文/每日財(cái)報(bào) 侯宇婷
今年3月第一周，一則“三歲孩子心肌炎病故，友邦拒賠”的消息在小紅書上刷屏。
當(dāng)事人是來自上海的張女士，今年2月，3歲的女兒因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎，不幸離世，從確診到去世僅3小時(shí)。此前在女兒滿月后為孩子購買了一份友邦重疾險(xiǎn)，年保費(fèi)4632元，對(duì)照相關(guān)條款認(rèn)為應(yīng)該得到50萬元賠償。悲痛中的張女士向友邦人壽申請(qǐng)理賠。但友邦人壽以不符合嚴(yán)重心肌炎條款為由拒賠，據(jù)孩子?jì)寢尡硎?，保險(xiǎn)公司在未進(jìn)行任何專家問詢了解病情，未收到任何病例材料的情況下，于2個(gè)工作日內(nèi)將部分保費(fèi)（13800 元）退回，拒絕重疾理賠。
憤怒的孩子?jì)寢層?頁P(yáng)PT控訴友邦的行為，3月1日在相關(guān)信息網(wǎng)上發(fā)布后，很快成為小紅書討論熱點(diǎn)。
在輿論和律師介入后，迫于壓力，雖然友邦人壽最終賠付50萬元并承諾“同類案件照此處理”，但是我們也要看到如果沒有外界的壓力，保險(xiǎn)公司又應(yīng)該如何呢？對(duì)于此類事件，是否會(huì)形成一個(gè)處理模板供行業(yè)參考呢？
友邦最初拒絕的原因是不符合嚴(yán)重心肌炎條款，無法按照重疾險(xiǎn)進(jìn)行理賠。根據(jù)嚴(yán)重心肌炎的定義，需滿足“心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級(jí)，或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；持續(xù)不間斷180天以上；及被保險(xiǎn)人永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)”這三項(xiàng)條件。這種 “存活即殘疾” 的理賠標(biāo)準(zhǔn)，與暴發(fā)性心肌炎 “發(fā)病急、致死快” 的臨床特征形成鮮明沖突。該女士孩子顯然不滿足該要求。
法律層面，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十三條規(guī)定，投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險(xiǎn)，不受前款規(guī)定限制。但是，因被保險(xiǎn)人死亡給付的保險(xiǎn)金總和不得超過國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的限額。法律條款中提到的限額，目前為“不滿10周歲的不得超過20萬元，已滿10周歲但未滿18周歲的不得超過50萬元”。所以為規(guī)避死亡賠償金的限制，一般未成年人購買重疾險(xiǎn)時(shí)，身故賠償?shù)南揞~多為“退還已繳保費(fèi)”。
對(duì)于身故案例，賠償標(biāo)準(zhǔn)則是“未滿18歲身故，賠付已交保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值較大者”，所以該女士只能獲退還3年保費(fèi)1.38萬，而不是理賠50萬，也是有法律依據(jù)。但從情理上和實(shí)踐上感知，死亡已經(jīng)是疾病最嚴(yán)重的后果，如果機(jī)械照搬，是否太不人道？
我們?cè)谡磉@個(gè)線索時(shí)，意外得知一組數(shù)據(jù)：而從保險(xiǎn)公司的理賠報(bào)告中，惡性腫瘤占重疾險(xiǎn)理賠70%以上，心腦血管疾病占15%-20%。癌癥賠付可謂是“確診即賠”，而心腦血管疾病常因生存期條款導(dǎo)致實(shí)際賠付率在降低。
如嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥要求“功能障礙持續(xù)180天”，但暴發(fā)性心肌炎、急性腦出血等疾病可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)致死，患者無法滿足生存期要求。這些一旦不幸罹難，也很難獲得保險(xiǎn)公司獲賠。
再比如治療方式與保險(xiǎn)條款的差異也會(huì)影響心腦血管疾病的理賠。
冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（支架）被多數(shù)重疾險(xiǎn)歸為輕癥（賠付30%保額），而開胸搭橋術(shù)才符合重癥標(biāo)準(zhǔn)（賠付100%）。然而2024年數(shù)據(jù)顯示，我國冠心病介入手術(shù)占比達(dá)92%，傳統(tǒng)開胸手術(shù)僅占8%，導(dǎo)致絕大多數(shù)患者僅能獲輕癥賠付。這種條款設(shè)計(jì)實(shí)質(zhì)將現(xiàn)代主流治療方式排除在重疾保障外。
當(dāng)然，我們也認(rèn)識(shí)到，保險(xiǎn)公司之所以有這樣的規(guī)定，是因?yàn)樾哪X血管疾病具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率、治療周期長的特點(diǎn)。如果理賠條件過低，保險(xiǎn)公司可能面臨巨大的償付壓力。如何在精算標(biāo)準(zhǔn)和生命現(xiàn)實(shí)找到平衡，應(yīng)該是保險(xiǎn)公司要做的工作，只有這樣才能體現(xiàn)保險(xiǎn)公司保障功能的題中之義。