醫(yī)生們普遍反映，與進(jìn)口藥或原研藥相比，集采藥療效欠佳。原因何在？如何應(yīng)對(duì)？
因集采藥品在療效、質(zhì)量等方面受到醫(yī)生質(zhì)疑，相關(guān)討論成為2025年北京、上海兩會(huì)期間的熱門(mén)話(huà)題。
日前，上海政協(xié)委員、瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華等20位上海市政協(xié)委員聯(lián)名提交了一份提案，直言某些集采藥藥效不穩(wěn)定，但醫(yī)生在臨床使用中沒(méi)有選擇權(quán)，呼吁給原研藥留出通道。
民建中央委員、北京市委常委，北京朝陽(yáng)醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師盧長(zhǎng)林亦在提案中表示，集采藥品存在療效欠佳、不良反應(yīng)較大等問(wèn)題，使得患者和醫(yī)生不信任集采藥。
實(shí)際上，這不是一兩位醫(yī)生的個(gè)人感受，雖然缺乏臨床試驗(yàn)支撐，但醫(yī)生普遍反映，與進(jìn)口藥或原研藥相比，集采藥療效欠佳。據(jù)悉，國(guó)家醫(yī)保局已組織聽(tīng)取專(zhuān)家意見(jiàn)，并歡迎廣大醫(yī)務(wù)人員當(dāng)好藥品價(jià)格和質(zhì)量問(wèn)題的吹哨人。
醫(yī)生質(zhì)疑集采藥療效
“在國(guó)家藥品集采的背景下，價(jià)格確實(shí)壓低了，對(duì)降低老百姓的負(fù)擔(dān)也起到了很大作用，但也帶來(lái)了另外的問(wèn)題?！?/p>
1月15日，鄭民華在接受“東方網(wǎng)”采訪時(shí)稱(chēng)，集采藥物在價(jià)格低的情況下，藥物質(zhì)量可能不穩(wěn)定，存在“血壓不降、麻藥不睡、瀉藥不瀉”等問(wèn)題。
這份提案名為《關(guān)于在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物的提案》，由鄭民華和瑞金醫(yī)院黨委書(shū)記、副院長(zhǎng)胡偉國(guó)，仁濟(jì)醫(yī)院黨委書(shū)記鄭軍華，中山醫(yī)院副院長(zhǎng)錢(qián)菊英等20名醫(yī)療界專(zhuān)家聯(lián)名提交。
提案寫(xiě)道：我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)某些集采藥的藥效不穩(wěn)定，特別是在高血壓、糖尿病藥物，內(nèi)鏡檢查腸道準(zhǔn)備的瀉藥、麻醉藥等，在臨床使用中經(jīng)常有反映藥效不佳的情況，有些往往加大藥量也不起效，面對(duì)如此情況醫(yī)生很無(wú)奈，因?yàn)闆](méi)有選擇權(quán)。
鄭民華向《財(cái)新》介紹，自己的父親長(zhǎng)期高血壓，以前一直用原研藥絡(luò)活喜（由輝瑞開(kāi)發(fā)），但最近社區(qū)醫(yī)院為其更換國(guó)產(chǎn)藥后，一粒降不下來(lái)血壓，需要兩粒，“但它說(shuō)明書(shū)就是一粒?！睘榱私祲?，父親希望醫(yī)院能開(kāi)原研藥。
他還表示，自己是外科醫(yī)生，過(guò)去用合資或進(jìn)口麻藥算得準(zhǔn)時(shí)間，但現(xiàn)在算不準(zhǔn)了，“麻藥不睡的，本來(lái)用一支，現(xiàn)在用三四支才能睡著。”
華東地區(qū)某三甲醫(yī)院麻醉科主任李亮（化名）有相同感受，他告訴“醫(yī)學(xué)界”，“有一些麻藥藥效確實(shí)不如以前。”李亮的應(yīng)對(duì)措施是“增大（麻藥）劑量”，但他坦言，這么做會(huì)增加副作用，可能對(duì)患者產(chǎn)生一定危害，因此十分考驗(yàn)麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和能力。
“一分錢(qián)一分貨，原研藥質(zhì)量更好，（但）原研（藥）已經(jīng)不多了，慢慢會(huì)消失?！崩盍琳f(shuō)。
另一名來(lái)自北方地區(qū)某三甲醫(yī)院的麻醉科醫(yī)生張超（化名）告訴“醫(yī)學(xué)界”，和原研藥相比，他感到國(guó)產(chǎn)麻藥“效果稍微差一些，但沒(méi)有很?chē)?yán)重”。目前，張超對(duì)國(guó)產(chǎn)麻醉藥的效果比較滿(mǎn)意，但也會(huì)因?yàn)閾?dān)心藥效不夠確切而適當(dāng)增加用量。
“國(guó)產(chǎn)麻醉藥價(jià)格便宜很多，除了對(duì)藥效的擔(dān)心，我也會(huì)有安全方面的顧慮?！睆埑治觯|(zhì)量上的差距可能是國(guó)內(nèi)外制藥工藝的差距，也可能是部分藥廠責(zé)任心不夠降低了制藥的質(zhì)控。
除了麻藥，對(duì)于鄭民華提到的高血壓藥效不穩(wěn)等情況，一位三甲醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師告訴“醫(yī)學(xué)界”，臨床中確有少部分患者反饋，降壓藥效果不是很好，但“多數(shù)（患者）也還好?！?/p>
盧長(zhǎng)林則在提案中舉例稱(chēng)，如果使用相同劑量的新型口服抗凝藥，進(jìn)口藥可有效預(yù)防患者卒中發(fā)生和肺栓塞等；而使用集采藥，患者發(fā)生卒中、肺栓塞的可能性較大。這使得患者和醫(yī)生對(duì)集采藥產(chǎn)生不信任。
此外，盧長(zhǎng)林等醫(yī)生認(rèn)為，集采藥出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率高于進(jìn)口藥或者原研藥，病人換用集采藥后，甚至出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，說(shuō)明其藥物純度不夠，制作工藝有問(wèn)題。
原研藥與集采藥差距何在？
對(duì)于國(guó)產(chǎn)仿制藥在質(zhì)量、療效上的長(zhǎng)期爭(zhēng)議，中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)長(zhǎng)期觀察者陳奇銳先生告訴“醫(yī)學(xué)界”，企業(yè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)、仿制藥一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不高、監(jiān)管處罰力度不夠等或是主要原因。
“比如去年美國(guó)FDA飛檢后給中國(guó)某著名制藥企業(yè)開(kāi)出了30個(gè)缺陷警告，這體現(xiàn)出部分企業(yè)在藥物生產(chǎn)環(huán)節(jié)不是嚴(yán)格按照GMP來(lái)生產(chǎn)的。”陳奇銳說(shuō)。
就集采藥品的準(zhǔn)入門(mén)檻——仿制藥一致性評(píng)價(jià)而言，陳奇銳認(rèn)為，我國(guó)的仿制藥一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仍需提高。
其中，藥物的最大血藥濃度（Cmax）百分比值和藥物在體內(nèi)暴露藥量（AUC）百分比值是衡量的兩個(gè)重要指標(biāo)，不同國(guó)家對(duì)以上兩比值進(jìn)行了一個(gè)區(qū)間范圍的對(duì)比，一致性評(píng)價(jià)藥物兩數(shù)值在區(qū)間范圍內(nèi)即協(xié)定為臨床療效等同。
廣東省中山市小欖人民醫(yī)院藥劑科胡慧琴等人2022年發(fā)表的文章《慢病用藥中原研藥與一致性藥物評(píng)價(jià)藥品說(shuō)明書(shū)統(tǒng)計(jì)分析》顯示，在較發(fā)達(dá)地區(qū)，比如歐盟這兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)在90%-111%。而在我國(guó)對(duì)于藥代動(dòng)力學(xué)的參數(shù)規(guī)定中，以AUC(0-t)%為例，為80%-125%，標(biāo)準(zhǔn)相比較低。
更有制藥行業(yè)人士在采訪中透露，一些藥品在通過(guò)一致性評(píng)價(jià)、進(jìn)入集采之后，常常會(huì)以更改包裝、改換輔料等方式來(lái)壓降成本、提高利潤(rùn)。因此中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)交流中心理事長(zhǎng)、原國(guó)家藥監(jiān)局局長(zhǎng)畢井泉就曾提醒，要防止把一致性評(píng)價(jià)變成“一次性評(píng)價(jià)”。
除了上述看法，還有專(zhuān)家表示，我國(guó)藥企在做好一流的仿制藥方面沒(méi)有任何問(wèn)題，但目前的制度是唯低價(jià)，這一導(dǎo)向要求所有企業(yè)往合格線(xiàn)上去追求最低成本，而任何更高的追求都可能會(huì)導(dǎo)致招采失敗，研發(fā)打水漂。
“很多企業(yè)都是不算折舊攤銷(xiāo)間接人工來(lái)報(bào)價(jià)?！痹谒磥?lái)，這絕對(duì)不是好的導(dǎo)向，“哪怕去掉一個(gè)最低價(jià)也多花不了多少錢(qián)，讓企業(yè)對(duì)成本波動(dòng)容錯(cuò)度略高一些也好?！?/p>
盧長(zhǎng)林同樣認(rèn)為，集采藥的質(zhì)量得不到保證的主要原因，是集采藥品價(jià)格過(guò)低，甚至低于成本價(jià)。他以降壓藥氨氯地平為例介紹：進(jìn)口（7片）每盒21.61元；集采（28片）每盒1.53元。進(jìn)口藥單片價(jià)格3.09元；集采藥單片價(jià)格0.05元。
“集采藥多為國(guó)產(chǎn)仿制，無(wú)研發(fā)成本，但其他成本仍然存在。不管是原研藥還是集采藥，都有其合理成本，如果集采價(jià)格低于成本，則藥物的質(zhì)量很難得到保障?！北R長(zhǎng)林在提案中表示。
專(zhuān)家有何建議？
出于對(duì)集采藥物療效不穩(wěn)定等擔(dān)憂(yōu)，鄭民華、盧長(zhǎng)林、陳奇銳等專(zhuān)家呼吁，給原研藥留出通道。
鄭民華在提案中給出了三方面建議。其一是在醫(yī)生的評(píng)估下，如果認(rèn)為原研藥對(duì)患者的治療是必要的，醫(yī)生可以在處方中注明需要使用原研藥。
其二，對(duì)于一些病情復(fù)雜的特殊病種，如果患者自己有足夠的經(jīng)濟(jì)能力，并且愿意自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)原研藥，在符合法律法規(guī)的情況下，可以從醫(yī)院藥房或者正規(guī)的零售藥店獲取原研藥，醫(yī)保部門(mén)可根據(jù)原研還是仿制，進(jìn)口或者國(guó)產(chǎn)給予不同的報(bào)銷(xiāo)比例。
“放開(kāi)原研藥與非原研藥比例，把選擇權(quán)交給醫(yī)生，對(duì)于療效好的原研藥物，醫(yī)保要納入目錄，以保證質(zhì)量與價(jià)格?！碧岚笇?xiě)道。
另有專(zhuān)家表示，集采產(chǎn)品沒(méi)有臨床藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告，而原研藥每個(gè)月都有。上述提案中建議，要全面落實(shí)藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。
“鼓勵(lì)臨床醫(yī)生和患者向國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告藥品不良反應(yīng)和藥品療效缺陷。藥品療效存在疑問(wèn)，是對(duì)患者最大的安全隱患，更應(yīng)該及時(shí)報(bào)告?！编嵜袢A在接受“東方網(wǎng)”采訪時(shí)說(shuō)。
盧長(zhǎng)林則在提案中呼吁，有關(guān)部門(mén)在集采過(guò)程中，應(yīng)首先保障集采藥品的質(zhì)量，具體可從明確標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格程序、強(qiáng)化監(jiān)管、合理授權(quán)四方面進(jìn)行。
以強(qiáng)化監(jiān)管為例，盧長(zhǎng)林建議對(duì)藥品進(jìn)行上市后監(jiān)控；藥監(jiān)等部門(mén)應(yīng)對(duì)集采藥品的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控；如監(jiān)控藥品有效成分含量、濃度，不同批次產(chǎn)品的一致性等；并進(jìn)行與進(jìn)口藥或原研藥頭對(duì)頭的臨床研究，以評(píng)估其療效和不良反應(yīng)。
陳奇銳也說(shuō)，要加強(qiáng)GMP生產(chǎn)動(dòng)態(tài)核查，加重處罰力度，讓企業(yè)不敢生產(chǎn)劣質(zhì)產(chǎn)品。
此外，他還建議，“在藥品審批環(huán)節(jié)要提升仿制藥一致性評(píng)價(jià)研究的標(biāo)準(zhǔn)；在藥品集采時(shí)，要制定一個(gè)仿制藥的最低保護(hù)價(jià)，以防企業(yè)為了降低成本生產(chǎn)出劣質(zhì)產(chǎn)品；同時(shí)可參照集采品種價(jià)格制定該藥物的醫(yī)保日均報(bào)銷(xiāo)價(jià)上限、超出部分讓患者自行負(fù)擔(dān)，從而把選擇權(quán)交給患者。”