最近幾年，向農(nóng)民收繳醫(yī)保成為基層階段性的中心工作。因?yàn)槎际窍蜣r(nóng)民收錢且工作難度大，不少干部將催收醫(yī)保與催收農(nóng)業(yè)稅相對比，認(rèn)為二者的難度相當(dāng)，甚至有干部認(rèn)為催收醫(yī)保比收農(nóng)業(yè)稅還難做。這一說法有一定的合理性，從調(diào)研情況來說，隨著醫(yī)保繳費(fèi)的價(jià)格逐年上漲，催收醫(yī)保工作確實(shí)越來越難做。農(nóng)民不愿意交，各地又有行政任務(wù)，于是形成產(chǎn)生了矛盾，引起了社會的廣泛討論。
關(guān)于農(nóng)民為什么不愿意交醫(yī)保的討論頗多，至少包括以下幾個(gè)原因：一是醫(yī)保費(fèi)用連年上漲，農(nóng)民家庭難以承受；二是醫(yī)保收繳制度設(shè)置不合理，缺乏彈性空間；三是報(bào)銷的范圍和比例無法達(dá)到預(yù)期，農(nóng)民覺得不劃算。筆者想重點(diǎn)討論第三點(diǎn)。按照醫(yī)保報(bào)銷的制度，各省對門診、住院、用藥等待遇都做出了比較詳細(xì)的規(guī)定，按理說可以滿足群眾的就醫(yī)需求。但是不少群眾反映目前的報(bào)銷制度仍達(dá)不到預(yù)期。從調(diào)研來看，群眾不愿意繳納醫(yī)保更多來自直觀的感受：一些群眾發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)保藥物買不到；一些貴的藥，則不納入醫(yī)保；有的藥標(biāo)價(jià)很高，報(bào)銷之后和原價(jià)差不多，甚至比去外面藥店買更貴；一些重大疾病例如癌癥用藥的報(bào)銷比例達(dá)不到老百姓的預(yù)期。當(dāng)然這里還涉及到醫(yī)院就診的問題，有老百姓說，去醫(yī)院看病，醫(yī)院先問有沒有醫(yī)保，有醫(yī)保就安排各種檢查，開很貴的藥；沒有醫(yī)保就隨便開幾十塊的藥。以上群眾提及的現(xiàn)象背后涉及更為復(fù)雜的醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等制度，絕大部分干部和群眾都不知道為什么會這樣，但是這些現(xiàn)象確實(shí)給廣大群眾造成了負(fù)面印象，不少老百姓認(rèn)為醫(yī)?！懊桓睂?shí)”，無法達(dá)到自身的預(yù)期，故而選擇不購買。當(dāng)然，如果我們深入到這些制度的內(nèi)部，將發(fā)現(xiàn)更加復(fù)雜而有趣的運(yùn)行邏輯。
最近，筆者接觸到一位熟悉醫(yī)藥行業(yè)的人員，他從市場運(yùn)行的角度解答了“為什么老百姓買不到醫(yī)保藥物”這一問題。他認(rèn)為，國家的醫(yī)保制度出發(fā)點(diǎn)是好的，就是想讓老百姓買到低價(jià)的藥物，但是在實(shí)踐過程中由于各種原因?qū)е率屡c愿違。當(dāng)前老百姓反映較多的藥價(jià)高問題主要是因?yàn)榇嬖谒幬锏慕?jīng)紀(jì)人或者說代理商。一個(gè)藥品廠商生產(chǎn)出來的藥品成本價(jià)可能只需要3元，它給某個(gè)省級代理商的價(jià)格是5元，省級代理給市級代理的價(jià)格是10元，層層代理之后才到藥店，而且藥店也要盈利，最后的價(jià)格可能賣到20元。也就是說，藥物的流通環(huán)節(jié)成本過高，導(dǎo)致最終的價(jià)格高。國家試圖改變這一局面，方法是將一些藥物納入醫(yī)保，取消中間代理環(huán)節(jié)，直接由國家統(tǒng)一采購，并在銷售端對藥店進(jìn)行補(bǔ)貼。例如，3元的藥品以5元的價(jià)格采購，按5元的價(jià)格售賣，并且給予藥店1元的補(bǔ)助。這樣一來參保的老百姓就可以享受到低價(jià)的藥品了。這一設(shè)計(jì)的初衷是好的，但是實(shí)踐中出現(xiàn)了“只要藥物被納入醫(yī)保系統(tǒng)，老百姓就買不到藥”的情況。
核心問題在于：納入醫(yī)保之后，既有的藥品經(jīng)紀(jì)人和藥店利益受損，影響藥物的流通和銷售，間接導(dǎo)致市場對藥物需求量的下降，藥廠進(jìn)而不生產(chǎn)此類藥品或者生產(chǎn)同款但不納入醫(yī)保的藥品。由于國家對藥品進(jìn)行補(bǔ)貼和集中采購，藥品納入醫(yī)保之后，藥廠的利益短期沒有受到任何影響。但是經(jīng)紀(jì)人和藥店的利益則遭受重大損失。經(jīng)紀(jì)人無法介入流通環(huán)節(jié)了，無法采購這類藥品；藥店的利潤被極大得壓縮，因?yàn)樗仨毎凑諊业闹付▋r(jià)格售賣藥品，于是藥店選擇性地不售賣此類藥品，他們會將醫(yī)保藥品放在貨物架上的最底層或者最高處，不讓購物者發(fā)現(xiàn)，或者從一開始就藏起來。當(dāng)顧客詢問時(shí)，他們會推薦顧客購買同藥效的但是沒有納入醫(yī)保的藥品，這樣他們的利潤會高一些。同時(shí)，沒有賣出的醫(yī)保藥按照規(guī)定也可以按照出廠價(jià)回收，所以他們也有動力去隱藏藥品。經(jīng)紀(jì)人和藥店的利益受損都導(dǎo)致了對藥品需求的減少。一方面國家集中采購的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如經(jīng)紀(jì)人采購的數(shù)量；另一方面，藥店的隱藏行為導(dǎo)致部分藥品退貨或者堆積。這些信息傳導(dǎo)到藥廠那里就意味著，市場對此類藥品的需求量正在減少，于是藥廠逐步減少甚至停止生產(chǎn)。因此可以看到一個(gè)現(xiàn)象，一個(gè)藥品只要納入醫(yī)保，那么不出三五年，這個(gè)藥品在市場上就買不到了。因?yàn)樾盘杺鬟f下，藥廠減少生產(chǎn)，消費(fèi)者購買的都是存貨，等存貨消耗光了，這個(gè)藥品就沒有了。但是消費(fèi)者對這個(gè)藥品還有需求，于是一些藥廠開始生產(chǎn)出同種藥效、甚至是同種成分但是沒有納入醫(yī)保的藥物，而且按照原來的代理模式賣20元。最后的結(jié)果就是，整個(gè)生態(tài)恢復(fù)到原來的樣子。轉(zhuǎn)了一圈，老百姓買不到納入醫(yī)保的藥物，只能買高額價(jià)格的藥物，也就越來越覺得醫(yī)保不劃算，也就越來越不愿意買醫(yī)保了。
以上現(xiàn)象值得反思，“藥物納入醫(yī)保之后反而買不到”是國家醫(yī)保政策執(zhí)行中的一種“非預(yù)期后果”，它某種程度上反映出國家介入醫(yī)藥市場的困境。事實(shí)證明，在國家介入之前，藥物市場上的經(jīng)紀(jì)人、代理商和藥店的經(jīng)營者是銷售環(huán)節(jié)不可或缺的利益主體，國家的醫(yī)保改革并沒有創(chuàng)造出由國家控制的銷售主體或者相應(yīng)的監(jiān)督制度，導(dǎo)致這些主體為自己利益最大化而采取的行動瓦解了國家的“美好政策”。最終結(jié)果是，試圖改善老百姓福利的政策在市場主體的逐利行為面前遭遇了失敗。這一失敗導(dǎo)致繳納醫(yī)保的老百姓無法購買到所需要的醫(yī)保醫(yī)藥，進(jìn)而加劇對醫(yī)保制度的失望，醫(yī)保也就越來越難收齊。這一政策執(zhí)行的悖論需要引起重視。
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