□ 本報記者 余東明 張海燕
在醫(yī)院待產(chǎn)10多個小時后，醫(yī)生給黃冉（化名）進行了剖宮產(chǎn)，然而產(chǎn)下的女嬰?yún)s因重度窒息而死亡。事后，黃冉認為醫(yī)院延誤治療時機，同時還懷疑有醫(yī)生人為篡改了電子病歷，于是將醫(yī)院訴至法院。
近日，司法鑒定科學研究院（以下簡稱“司鑒院”）電子數(shù)據(jù)工程師盧啟萌向《法治日報》記者講述了這起4年多前她經(jīng)辦的鑒定案件。
當年，司鑒院接到法院委托，希望對黃冉案件中所涉電子病歷的數(shù)據(jù)真實性進行鑒定，電子數(shù)據(jù)工程師盧啟萌和她的同事成了此案的鑒定人。
此后，鑒定人前往位于廣西壯族自治區(qū)某小城調(diào)取病歷數(shù)據(jù)，揭開了電子病歷被篡改的真相。
案件要追溯到2018年5月3日，懷孕40周的黃冉入住廣西某市一家醫(yī)院待產(chǎn)。次日6時10分，黃冉進入產(chǎn)房，但由于胎位不正引發(fā)難產(chǎn)，當晚8時30分許，她被送進手術室進行剖宮產(chǎn)。
當晚10時許，黃冉產(chǎn)下的女嬰不能自主呼吸，醫(yī)院對其進行了搶救。但在5月5日清晨，女嬰終因重度窒息而死亡。
黃冉說，在明知胎位不正的情況下，醫(yī)院延誤4個小時后才采取剖宮產(chǎn)的措施，直接導致女嬰重度窒息而不治身亡，醫(yī)院應該為此承擔責任。
另外，10天后，黃冉的丈夫到醫(yī)院要求復印病歷時被婉拒，最終只拿到出院記錄等少部分病歷。直到2018年6月28日，黃冉治療的病歷才被固定封存。
黃冉將醫(yī)院告上法庭，其代理律師懷疑醫(yī)院提供的病歷已不是原始病歷，很有可能被人為篡改。
對此，醫(yī)院表示，他們不存在誤診誤治的情形，并聲稱，當天發(fā)現(xiàn)黃冉第二產(chǎn)程停滯后，醫(yī)院便建議進行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，且告知了家屬。新生兒重度窒息，且較危重，該院已將相關病情與產(chǎn)婦家屬講明，并建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行進一步治療，是其家屬放棄了轉(zhuǎn)院治療的機會。
醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞，電子病歷是否被篡改就成了此案最大的爭議焦點。然而，電子病歷數(shù)據(jù)難以完整挖掘，挖掘后的數(shù)據(jù)煩冗瑣碎，整理難度極大，目前國內(nèi)有能力開展該項鑒定的機構寥寥無幾。為此，法官不遠千里來到位于上海的司鑒院尋求幫助，希望能夠給出專業(yè)的鑒定意見。
在了解案件的來龍去脈后，經(jīng)過與法官的多次溝通確認，最終明確了日常病程記錄、手術記錄、女嬰死亡記錄等數(shù)十項病歷記錄作為鑒定的主要對象。
2019年4月，鑒定人前往西南邊境小城，經(jīng)法官和雙方當事人現(xiàn)場見證，調(diào)取了醫(yī)院病歷系統(tǒng)中患者及女嬰治療的前臺和后臺數(shù)據(jù)。隨后返回上海，立刻進行后續(xù)的數(shù)據(jù)處理和分析工作。
“檢驗項目主要包括前臺系統(tǒng)的留痕功能、前臺系統(tǒng)體現(xiàn)的數(shù)據(jù)版本、后臺系統(tǒng)數(shù)據(jù)表中創(chuàng)建時間、修改時間、完成時間以及上級審簽的保存時間等相關數(shù)據(jù)?！北R啟萌說，通過檢驗，他們發(fā)現(xiàn)在該醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中，只有當非病歷創(chuàng)建人對病歷修改時，系統(tǒng)才會留痕，而當病歷創(chuàng)建人修改時，系統(tǒng)卻不留痕。
這也就意味著，該電子病歷系統(tǒng)只記錄了病歷創(chuàng)建人進行最后一次電子簽名的時間，以及最后一次修改保存的時間，但不能確定此前由病歷創(chuàng)建人進行修改的內(nèi)容。
經(jīng)檢驗發(fā)現(xiàn)，黃冉及其新生兒的35條病歷記錄中，創(chuàng)建時間晚于標題時間且超過24小時的記錄有兩條，完成時間晚于創(chuàng)建時間且超過24小時的記錄有28條，還有兩條審簽記錄的保存時間晚于完成時間超過24小時。
據(jù)此，鑒定人雖無法確定修改內(nèi)容，但根據(jù)相關證據(jù)和規(guī)范客觀作出了鑒定意見。
最終法院采信了鑒定意見，一審認定，醫(yī)院方擅自修改電子病歷，需承擔全部賠償責任，賠償家屬37萬余元。此案的判決引起了社會各界的普遍關注，也成了廣西壯族自治區(qū)因篡改電子病歷承擔醫(yī)療賠償全部責任的首例案件。
近年來，醫(yī)患糾紛不斷，是否篡改電子病歷，日漸成為醫(yī)患糾紛的爭議焦點，電子病歷的數(shù)據(jù)鑒定需求日益增長。
“一般醫(yī)院的數(shù)據(jù)系統(tǒng)有自我風險保護功能，要在留痕處找證據(jù)比較難，在這種情況下，我們要研究病歷記錄是否符合邏輯，比如病人是傍晚死亡的，數(shù)據(jù)記錄卻顯示醫(yī)生在后半夜查體；或者有些數(shù)據(jù)雖符合邏輯，但不符合醫(yī)療規(guī)范，比如有些醫(yī)療規(guī)范要求6小時內(nèi)必須完成記錄，病歷完成后必須在48小時內(nèi)提交，但實際完成和提交時間卻大大延后了。”盧啟萌說。
隨著醫(yī)療領域信息化建設的普及，軟件開發(fā)可謂五花八門，數(shù)據(jù)格式、傳輸端口、系統(tǒng)兼容可謂千差萬別。更有不同廠家開發(fā)的多個子系統(tǒng)相互串并，或二次開發(fā)，其體系之復雜，數(shù)據(jù)之多樣，鑒定難度之大可想而知。
同時在實際操作中，醫(yī)生對病歷記載難免有文字錯誤，或者在他人查看病歷時，也難免存在錯誤操作，需要修改后再次保存。如果醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)不能完全記錄和證明這些修改的內(nèi)容，也就存在篡改的可能和嫌疑，醫(yī)療機構承擔侵權責任的風險將大大增加。
據(jù)此，盧啟萌建議，醫(yī)院應當進一步完善病歷系統(tǒng)，既要保存修改記錄，還要記錄修改內(nèi)容，同時還要更加嚴格地執(zhí)行操作規(guī)范，杜絕修改數(shù)據(jù)和提交數(shù)據(jù)的隨意性，只有這樣才能讓醫(yī)生填寫的電子病歷更加可靠，減少醫(yī)療糾紛。
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