近年來(lái)，惠民保作為醫(yī)療保障的補(bǔ)充層，正在發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。全國(guó)政協(xié)委員，對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授、副院長(zhǎng)孫潔在接受中國(guó)證券報(bào)記者采訪時(shí)表示，當(dāng)前惠民保面臨參保、賠付等方面的多個(gè)問(wèn)題。對(duì)此，建議實(shí)行基于按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/病種分值（DIP）支付的惠民保產(chǎn)品形態(tài)，改善參保人群結(jié)構(gòu)，提升產(chǎn)品體驗(yàn)。
改善參保人群結(jié)構(gòu)
對(duì)于惠民保當(dāng)前面臨的問(wèn)題，孫潔表示，參保問(wèn)題方面，主要面臨參保率不足、參保人群結(jié)構(gòu)不良的問(wèn)題。賠付問(wèn)題方面，主要面臨賠付率不穩(wěn)定、賠付不均、過(guò)度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。
對(duì)此，孫潔建議，實(shí)行基于DRG/DIP按病組支付的惠民保產(chǎn)品形態(tài)。這樣在產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段，可以決定哪些疾病需要納入賠付范圍，并自由調(diào)整各類(lèi)疾病的賠付金額。該產(chǎn)品形態(tài)更貼近基本醫(yī)保的管理模式，提升了醫(yī)保局對(duì)惠民保的管理和指導(dǎo)空間。
孫潔認(rèn)為，按病組賠付的產(chǎn)品形態(tài)有利于改善參保人群結(jié)構(gòu)。產(chǎn)品可以對(duì)年輕群體關(guān)注度高的疾病如運(yùn)動(dòng)損傷的手術(shù)等提高賠付額度?！斑@樣年輕人、健康群體能夠?qū)崒?shí)在在看到身邊存在賠付，提升產(chǎn)品對(duì)年輕群體的吸引力，提高健康群體留存率?！彼龑?duì)記者說(shuō)。
孫潔還認(rèn)為，在充分測(cè)算的前提下，各類(lèi)經(jīng)篩選后的病種固定的賠付金額能有效控制賠付成本，無(wú)需再對(duì)產(chǎn)品設(shè)定免賠額。一旦被保險(xiǎn)人因指定的診斷住院或進(jìn)行手術(shù)即可獲賠，可以大幅提升患者的產(chǎn)品體驗(yàn)。
加強(qiáng)制度建設(shè)
“惠民保的發(fā)展涉及多個(gè)部委，應(yīng)明確參與各方的角色與責(zé)任?！睆幕菝癖５恼w發(fā)展來(lái)看，孫潔建議，發(fā)布支持與規(guī)范惠民保的中央層面政策文件。同時(shí)，通過(guò)部門(mén)聯(lián)動(dòng)加強(qiáng)對(duì)惠民保的支持。
具體而言，她建議明確地方醫(yī)保局應(yīng)參與支持惠民保的健康可持續(xù)發(fā)展，確保惠民保產(chǎn)品與基本醫(yī)保銜接。
在產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面，孫潔建議，在參保人覆蓋上，對(duì)既往癥和老年人群可?？少r；在特藥清單設(shè)計(jì)上，考慮當(dāng)?shù)匦枨?、臨床、藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素；確保特藥清單與基本醫(yī)保目錄的更新同步調(diào)整，鼓勵(lì)覆蓋醫(yī)保外的創(chuàng)新藥品。
孫潔還建議，提升理賠便利性。加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算體系與惠民保理賠體系的對(duì)接，減少重復(fù)賠付。完善更為便民的理賠措施，包括“一站式理賠”、異地費(fèi)用理賠結(jié)算等。
“應(yīng)完善政府對(duì)惠民保生命周期全過(guò)程的支持與監(jiān)管?！睂O潔強(qiáng)調(diào)，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)階段，應(yīng)鼓勵(lì)數(shù)據(jù)共享，在保障數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上向保險(xiǎn)公司共享部分醫(yī)保數(shù)據(jù)，幫助保險(xiǎn)企業(yè)做好產(chǎn)品精算和風(fēng)險(xiǎn)控制。