鳳凰網(wǎng)《風(fēng)暴眼》出品
文｜劉培 南陽 呂銀玲
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2022年12月7日，“新十條”發(fā)布，疫情全面放開后，各地都在承受新冠疫情規(guī)模爆發(fā)后的考驗。短短一周時間，疫情海嘯已經(jīng)奔赴至醫(yī)療條件貧瘠的廣大鄉(xiāng)村。當(dāng)醫(yī)療資源發(fā)達(dá)的大城市陷入醫(yī)療擠兌時，鄉(xiāng)村很多有基礎(chǔ)疾病的老人，可能陷入更復(fù)雜的困境。
鳳凰網(wǎng)《風(fēng)暴眼》通過實地走訪、電話訪談，調(diào)研河北保定，河南商丘市、濟源市，陜西榆林，廣東，廣西，安徽等多地鄉(xiāng)村衛(wèi)生所和縣城醫(yī)院時發(fā)現(xiàn)，病毒奧密克戎的家族傳播迅速，最快3天，會從疫情風(fēng)暴中心奔襲300公里，傳至偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)村。
一個不易察覺的現(xiàn)象是，在當(dāng)?shù)?，最先感染病毒的并非老人，而是一?0多歲的男性——他們年富力強，接觸人群廣泛，譬如給密接人群做核酸檢測的醫(yī)生，需要四處奔走的養(yǎng)殖戶，種植大片蔬菜瓜果的承包人——然后才慢慢傳至老人和幼兒。
疫情風(fēng)暴襲來時，村民們以家庭為單位，集體陷入發(fā)熱的狂潮?！盁岵 北l(fā)早期，從鄉(xiāng)村診所、鎮(zhèn)衛(wèi)生院到縣城醫(yī)院組成的三層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，顯得有些慌亂。但它們很快調(diào)整策略，已經(jīng)逐漸恢復(fù)秩序。
但真正的危機才剛剛開始。按照病毒的傳播規(guī)律，感染高峰后，還會迎來一波重癥患者高峰，首當(dāng)其沖的便是有基礎(chǔ)疾病的高齡老人。伴隨著春節(jié)的大返鄉(xiāng)潮，高齡老人們在闔家團圓時，難以避免地會與奧密可戎家族短兵相接。
那么，一個重要命題接踵而至，在后疫情時代，地方醫(yī)療體系如何協(xié)作，幫助高齡老人安全渡過凜冬。
鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)藥品補給不足
封控政策放開后，疫情的風(fēng)暴，通常起自人口密度較高的大都市，然后以其為原點，最快3天，最慢半個月，會迅速蔓延至最偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)村。
以人口超過千萬的鄭州為例，從10月中旬新冠感染苗頭上漲，到11月富士康30萬工人大逃離，鄭州已經(jīng)成為河南疫情的重災(zāi)區(qū)，河南各縣嚴(yán)陣以待。12月的“新十條”公布后一周，各縣的封控政策相繼松閘，新冠病毒也以罕見的傳染力，從鄭州往東，途經(jīng)商丘市區(qū)，滲透到最東邊的縣城和鄉(xiāng)村。
商丘市永城下面的某村村醫(yī)張華感受最深，他所在的鎮(zhèn)有3萬人口，但常住人口不過1萬多。12月13日，當(dāng)?shù)匾咔樗蓜雍髢商?，他還去村里給密接人群做核酸，但第二天，12月16日，他感覺身體有點異樣，一測體溫37度多，吃點退燒藥，沒大礙就繼續(xù)出診了。
他如常打開診所大門后發(fā)現(xiàn)，熱病患者太多了。涌進(jìn)來看病的村民，是往常的數(shù)倍，病人癥狀都極其相似：發(fā)燒，頭疼。一周后，12月22日，發(fā)燒的病人達(dá)到高峰，他一天接診高達(dá)50、60人，已是往常的7倍。
幸虧13日，他在醫(yī)藥公司進(jìn)了100瓶布洛芬。他并非對疫情放開有精準(zhǔn)的預(yù)感，而是出于經(jīng)驗的判斷。因為每年冬天，本地都要爆發(fā)一場流感，他通常都會提前購買一批退燒藥備用，沒想到，3天后，疫情快速蔓延，庫存藥派上了大用場。
不過，16日后，附近的村民們涌進(jìn)診所，一人三盒、五盒的，買光了藥。當(dāng)天，當(dāng)他想再在醫(yī)藥公司的線上平臺買藥，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)完全買不到了。平臺顯示，藥已售罄。從布洛芬類的西藥，到小柴胡類的中成藥等都缺貨。隨后，他天天登錄平臺，“缺貨”的狀態(tài)一直未變。
最后，他只從商丘某醫(yī)藥公司搶到兩瓶清熱解毒的ABC片。“ABC片和安乃近，這種藥是成人用藥，和布洛芬相比，對病人要求有限制，一些有相關(guān)疾病的人是禁用的?！睆埲A告訴鳳凰網(wǎng)《風(fēng)暴眼》。
“這個病情會流行多久？會有幾波感染潮？”張華如盲人摸象，看不清前路，只能想辦法解決眼下缺藥困境。
幾乎同步，病毒從鄭州往西，途徑洛陽，也迅速蔓延到河南最西北的山區(qū)——濟源市下轄的某村。12月中旬，村上感染人數(shù)開始迅速爬坡。該村衛(wèi)生所醫(yī)生廖文平，陷入缺藥的窘境。
衛(wèi)生所訂購藥品有自己的節(jié)奏，鮮有人捕捉到疫情會放開而提前備貨。廖文平11月底在九州通醫(yī)藥公司組建藥品訂購的微信群里買了10瓶布洛芬后，再也沒買到任何藥品。廖文平一次會買10瓶布洛芬，每瓶100片，等消耗到只剩兩瓶時，再在群里報備，然后醫(yī)藥公司根據(jù)報備數(shù)量發(fā)貨，藥品第二天就能到達(dá)衛(wèi)生所。
但12月10日，當(dāng)他的庫存只剩下2瓶布洛芬時，他在微信群里報備，缺少四種常見的退燒藥：布洛芬、對乙酰氨基酚、撲熱息痛和美林時，卻遲遲未收到任何回應(yīng)。更夸張的是，他不僅買不到上述四種退燒藥，就連常見的連花清瘟、板藍(lán)根、感冒顆粒等中成藥，也買不到了。
微信購藥群里50多人，都是鎮(zhèn)上49家衛(wèi)生所的醫(yī)生。所有的衛(wèi)生所面臨的情況相似，均買不到退燒藥。廖文平根據(jù)人頭測算，布洛芬，一人一天6片，至少吃兩天，村里900人至少需要5000多片，但庫存里不到200片，供需完全失衡。他擔(dān)心，退燒藥用完了，補給跟不上時，這個被群山包圍的村莊該怎么辦。
藥荒的困境幾乎是全國性的。率先在12月10日病毒達(dá)峰的河北保定，盡管已經(jīng)走出陣痛的陰影，開始慢慢恢復(fù)原來的生活，但退燒藥緊缺的情況仍然存在。12月25日，鳳凰網(wǎng)《風(fēng)暴眼》走訪河北滿城區(qū)多家診所和藥房發(fā)現(xiàn)，退燒藥大都匱乏。
河北某縣城藥店
多位診所醫(yī)生表示，目前的庫存基本是替代藥物，比如小柴胡顆粒、尼美舒利，即使偶有布洛芬，價格也比平時貴了一兩倍。為了保證更多人群用藥，醫(yī)生只能將退燒藥拆分銷售，按“片”來賣，一片一元錢。
不過，鳳凰網(wǎng)《風(fēng)暴眼》接觸的三家縣城二甲醫(yī)院，退燒藥還基本上能夠保障供給。只是疫情高峰時，醫(yī)院在給病人開藥時，開始“吝嗇”起來，不再按盒開藥，開始數(shù)片開方。
如果大城市、縣城居民還能從醫(yī)院買點退燒藥的話，那么農(nóng)村，很多地方都遭遇藥荒。隨之而來的是原來已經(jīng)被淘汰的、副作用大的藥物，譬如安乃近，重新出現(xiàn)在鄉(xiāng)村藥店。甚至各種根本沒有退熱效果的中成藥也成為村民們慌不擇路之下的選擇。
面對農(nóng)村缺醫(yī)少藥的現(xiàn)實，一些民間組織試圖在藥品捐助與求助老人之間搭建快速通道。堅果兄弟醫(yī)療救助等人自12月14日發(fā)起“農(nóng)村退燒救助行動”，截至目前，已收集登記200多個來自全國各地的農(nóng)村地區(qū)缺藥求助信息，涉及上萬名留守老人。
不過，藥荒的問題，在清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院感染性疾病科主任林明貴看來，很快會得到緩解。他告訴鳳凰網(wǎng)《風(fēng)暴眼》，國家正在組織藥廠加班加點地生產(chǎn)，現(xiàn)在產(chǎn)能高，都是100片一瓶，一家發(fā)幾片，退燒藥緊缺狀況很快就會改善。藥品短缺，實際上源自大眾的恐慌心理。一旦大眾對疾病有了認(rèn)識后，恐慌心理可能會消除，藥品短缺現(xiàn)象也會得到緩解。
輸液病人在診所外擺長龍
退燒藥普遍缺少的情況下，安徽、河南、山東等地遭遇疫情爆發(fā)高峰時，一種新的景觀出現(xiàn)。從診所到小醫(yī)院，幾乎人滿為患。診所如集市擁擠，高燒中的病人們摩肩接踵，輸液架林立，診所里坐不下，病人甚至主動跑到戶外空地，或者自家三輪車?yán)镙斠骸?/p>
鳳凰網(wǎng)《風(fēng)暴眼》了解到，輸液成為上述地方診所應(yīng)對發(fā)燒的主流方式。而當(dāng)?shù)卮迕裨陂L期用藥不規(guī)范的環(huán)境下，早已養(yǎng)成習(xí)慣，一旦持續(xù)發(fā)高燒，為了盡快退燒，常常要求輸液或者打針。
河南商丘夏邑縣的梁高民，40多歲，正是年富力強的年紀(jì)。12月13日，當(dāng)?shù)匾咔榉砰_，他出去和朋友吃了頓飯，第二天下午，開始出現(xiàn)癥狀，燒到38度，立即去縣醫(yī)院排隊掛號。但是人太多了，決定回家自愈。但晚上，高燒又起，臨時托人情，央求到一家小醫(yī)院無需排隊。開車前往醫(yī)院，排上號，醫(yī)院人太多，他自己拉著輸液架躲在車?yán)铮斄藘善葵}水。
河南永城的一個5個月大的嬰兒，因為一度高燒到40度，家人擔(dān)心孩子燒壞，也會傾向為其選擇輸液。河北某村的孕婦，感染新冠后，因為擔(dān)心病情惡化，也跑到診所里輸液。
“我們已經(jīng)形成習(xí)慣，如果感冒發(fā)高燒，為了好得快，就會想輸液，心里踏實?！绷焊呙窠忉尅?/p>
河南商丘村醫(yī)張華，面對涌現(xiàn)的發(fā)燒病人，也多以靜脈輸液治療。他的診所位于村主干道的一側(cè)，三間開闊的門面房，在疫情爆發(fā)時顯得格外擁擠。很多病人，干脆直接拉著輸液的移動支架到門口停放的三輪車邊，躲進(jìn)車?yán)镙斠?。盡管三輪車上的擋風(fēng)罩體圍得嚴(yán)嚴(yán)實實，但凜冬的寒風(fēng)依然能找到縫隙鉆進(jìn)來。
在抖音平臺，農(nóng)村輸液視頻隨處可見。病人們在空曠地上，坐成一排輸液，好奇的村民們，坐在對面或者站在旁邊，與病人聊天?，F(xiàn)場的熱鬧，倒像是開一場別開生面的群眾會議。
抖音截圖
針對農(nóng)村大量的輸液現(xiàn)象，林明貴告訴鳳凰網(wǎng)《風(fēng)暴眼》，感染新冠的普通患者，沒有必要輸液，完全可以居家治療。輸液不僅不會增加療效、縮短病情，反而增加了治療場所的需求和醫(yī)務(wù)工作人員的工作量。
村醫(yī)廖文平也極力反對給新冠感染的病人輸液。他解釋道，輸液中大多添加抗生素，不僅對病毒沒用，而且極易產(chǎn)生藥物依賴。輸液用藥量大，本來可能要幾次使用的量，它一次注入，對身體損傷極大?！懊恳淮屋斠合喈?dāng)于一次小手術(shù)”。
早在2014年8月，安徽省衛(wèi)計委為規(guī)范醫(yī)療行為，曾開列53種無需輸液的常見疾病清單。清單里就包括病毒性感冒。通常情況下，只有由細(xì)菌引起的感染，用敏感的抗生素才會有效。而像感冒、腮腺炎等都是由病毒引起的，使用抗生素起不到效果。
林明貴還擔(dān)心，輸液過程中產(chǎn)生的過敏反應(yīng)。尤其是衛(wèi)生條件得不到保障的鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)，病人一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，譬如寒戰(zhàn)、高燒或休克，若處理不及時，會有生命危險。
這并非危言聳聽。根據(jù)中國安全注射聯(lián)盟統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，我國每年因為不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)高達(dá)39萬人。而2021年發(fā)生的不良反應(yīng)中，有近6成發(fā)生于靜脈輸液過程。
“能口服就不注射，能注射就不輸液”的用藥原則在大醫(yī)院達(dá)成共識，而之所以在基層醫(yī)療機構(gòu)盛行，還受輸液產(chǎn)業(yè)利益所制。
鳳凰網(wǎng)《風(fēng)暴眼》了解到，如果病人高燒，通常至少輸兩天液，每輸一次，需要2-3瓶鹽水。背后的收入幾乎是開藥的5-6倍。
除了輸液消費端的利益驅(qū)使，產(chǎn)能巨頭們也能收獲豐碩。多家巨頭公司年報披露，其輸液產(chǎn)品毛利率高達(dá)60%-70%。其中石四藥集團靜脈輸液營收從2010年到2019年，增長了將近6倍?？苽愃帢I(yè)2019年輸液產(chǎn)品銷售出45.17億袋/瓶，營收更是突破100億元大關(guān)。雖然疫情影響下，醫(yī)療機構(gòu)、診所業(yè)務(wù)受到干擾，但去年仍能創(chuàng)收80億元。
部分鄉(xiāng)村醫(yī)生，盡管知道輸液的危害，但受利益驅(qū)使，也樂見其成。這也導(dǎo)致我國輸液消費量仍然居高不下。公開數(shù)據(jù)顯示，2019年，我國大輸液消費量預(yù)估仍有105億瓶(袋)，相當(dāng)于人均7-8瓶。這一數(shù)據(jù)遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織公布的國際上2.5-3.3的平均水平。
盡管國家曾發(fā)出限輸令，試圖抑制濫用輸液的形勢，但醫(yī)療條件簡陋的鄉(xiāng)村，似乎成了監(jiān)管的盲區(qū)。
鄉(xiāng)村的重癥患者較少？
“防重癥”雖然已經(jīng)成為后疫情時代的共識，但一個頗為奇怪的現(xiàn)象是，在鳳凰網(wǎng)《風(fēng)暴眼》與河南多地、河北、安徽、廣東等地10余名村民、村醫(yī)和志愿者訪談時，大部分人表示沒聽說過身邊有重癥患者。
“農(nóng)村的重癥患者比例低，是完全有可能的?！鼻迦A大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院感染性疾病科主任林明貴分析，一方面，農(nóng)村老人多習(xí)慣田間勞作，體質(zhì)未必比城市老人差；另一方面，農(nóng)村地勢開闊，人口密度低，空氣流通快，不利于病毒的傳播。
但一個無法忽略的現(xiàn)實是，即使農(nóng)村老人感染上新冠病毒后，因為癥狀酷似感冒，很可能并不會得到家屬重視，只能在家臥養(yǎng)。河北保定李家佐村的村民林風(fēng)，最近參加過兩次葬禮，逝者是他的遠(yuǎn)方親戚，均患有基礎(chǔ)疾病，如腦血栓、小腦萎縮，臥床多年、生活已經(jīng)不能自理。
但是據(jù)林風(fēng)了解，兩位老人病情加重時，都未送到醫(yī)院接受治療。
臥床已久的老人，在鄉(xiāng)村逝去，并不易引人關(guān)注。在張華的多日接診中，他只聽說一個身患癌癥的病人感染后，正在家服用藥物退燒。與癌癥帶來的恐懼和絕望相比，發(fā)燒或許只是死亡之神施于的小小挑戰(zhàn)。
相比城市里擁有退休金、較好醫(yī)療條件的老人，鄉(xiāng)村老人的晚年生活一直是個凄涼的話題。雖然缺乏權(quán)威數(shù)據(jù)來說明農(nóng)村人均壽命普遍低于城市水平，但是一些研究材料和許多有農(nóng)村生活經(jīng)驗的人，會對此深信不疑。
肉眼可見的是，一個村莊里，能活到80歲以上的老人真是鳳毛麟角。
農(nóng)村歷經(jīng)死亡的自然遴選后，身患重疾、尚健在的高齡老人更是少之又少。而這些老人感染新冠后，才極有可能導(dǎo)向重癥。2022年初，香港被疫情吞噬，嗣后出現(xiàn)大量死亡病例。根據(jù)2022年3月中國香港特別行政區(qū)衛(wèi)生署公布的新冠數(shù)據(jù)，香港已經(jīng)發(fā)生6748例死亡病例，其中96%的死者年齡超過60歲，89%的死者患有基礎(chǔ)病，死者年齡中位數(shù)是86歲。
不過，鄉(xiāng)村重癥患者比例低，還可能因為第一波感染潮在鄉(xiāng)村尚未大規(guī)模覆蓋。
河南商丘村醫(yī)張華，服務(wù)8個自然村，12月23日，第一波新冠感染達(dá)峰后，他的診所日接診人次下降到20。張華估計，他們村60歲以上的老人有300-400人，而老人的感染率尚不到一半。
廣西北海市石康鎮(zhèn)，下轄3個社區(qū)和23個自然村，常住人口約2萬人。鳳凰網(wǎng)《風(fēng)暴眼》訪談時，當(dāng)?shù)匾咔閯偮冻雒珙^。
不容置疑的是，我國農(nóng)村已是名副其實的“老齡化社會”。在中國社會科學(xué)院農(nóng)村發(fā)展研究所出版的《中國鄉(xiāng)村振興綜合調(diào)查研究報告2021》中，明確指出農(nóng)村地區(qū)的老齡化水平超過全國。在農(nóng)村，全體人口中60歲及以上人口的比重達(dá)到了20.04%，65歲及以上人口的比重達(dá)到了13.82%，完全達(dá)到了“老齡化社會”的標(biāo)準(zhǔn)。
村醫(yī)張華擔(dān)心，在鄉(xiāng)村，很多老人足不出戶，尚可躲避感染機會。但雙節(jié)期間，人口流動加速，可能會打破老人獨守環(huán)境的平衡。這些老人會不會因為人口聚集感染上新冠，觸發(fā)新的危機？
為了應(yīng)對即將到來的元旦、春節(jié)的人潮高峰，12月16日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)加強農(nóng)村地區(qū)新冠肺炎疫情防控和健康服務(wù)工作方案的通知》，要求地方，根據(jù)疫情狀況、病情輕重、緩急程度等匹配相適應(yīng)的醫(yī)藥保障和健康服務(wù)資源，突出重點人群管理，有序疏導(dǎo)診療需求，開展分類分層分級醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)，最大程度保護(hù)農(nóng)村居民身體健康和生命安全。
鄉(xiāng)—鎮(zhèn)—縣三層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)覆蓋下，林明貴告訴鳳凰網(wǎng)《風(fēng)暴眼》，“最關(guān)鍵的是，基層機構(gòu)的醫(yī)生如何判別有可能走向重癥的患者，果斷向上級醫(yī)療轉(zhuǎn)診。”
他認(rèn)為，有三個簡單判斷標(biāo)準(zhǔn)?！暗谝?，病人體溫是不是持續(xù)高燒，是否2、3天還在燒、高燒不退；第二，病人呼吸是否急迫，有沒有增快；第三，病人意識是否清醒，是否原本還清醒，忽然開始說胡話。如果發(fā)生以上三種情況，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該及時轉(zhuǎn)診，以免耽誤病情?！?/p>
而為應(yīng)對可能爆發(fā)的重癥患者危機，12月9日，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控新聞發(fā)布會上提到，12月底前要完成三級醫(yī)療機構(gòu)重癥資源的擴容和改造。要求三級醫(yī)院綜合ICU要達(dá)到床位總數(shù)4%，綜合ICU和可轉(zhuǎn)換ICU能夠達(dá)到醫(yī)院床位總數(shù)的8%。兩天后，國家衛(wèi)健委發(fā)布《依托縣域醫(yī)共體提升農(nóng)村地區(qū)新冠肺炎醫(yī)療保障能力工作方案》，進(jìn)一步提出農(nóng)村醫(yī)療保障細(xì)節(jié)要求，如醫(yī)院1張ICU床位配備1名醫(yī)生和2.5-3名護(hù)士，每班次8-12小時；在常規(guī)配置醫(yī)護(hù)人員的基礎(chǔ)上，增加20-30%醫(yī)護(hù)人員做為后備力量。
重慶大足區(qū)、山東曹縣、河南登封等地醫(yī)院紛紛緊急加大呼吸機、監(jiān)護(hù)儀等醫(yī)療設(shè)備的采購，四川綿陽市安州區(qū)人民醫(yī)院發(fā)熱門診留觀病區(qū)也改建為新冠肺炎患者重癥病區(qū)，緊急采購醫(yī)療設(shè)備。
雙節(jié)將至，人口大規(guī)模流動的窗口期逐漸收縮，加速擴充資源的縣級醫(yī)療機構(gòu)，能否經(jīng)受疫情的一波波沖擊？在新冠病毒觸發(fā)的合并感染的風(fēng)險中，如何為老人筑起安全的堡壘？這都成為當(dāng)前100萬家基層醫(yī)療機構(gòu)面臨的棘手問題。
（應(yīng)受訪者要求，文中張華、林風(fēng)、廖文平均為化名。）