本文作者:吞吞
根據(jù)國家衛(wèi)健委網(wǎng)站的通報,截至 12 月 18 日 24 時,據(jù) 31 個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)和新疆生產建設兵團報告,現(xiàn)有確診病例 35298 例,其中重癥病例 253 例。
隨著近期感染人數(shù)的持續(xù)上升,做好收治重癥患者的準備成為了當下醫(yī)療機構的重要工作之一。
12 月 9 日,國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司司長焦雅輝表示, 要求三級醫(yī)院綜合 ICU 達到床位總數(shù) 4% 的比例。 對于各個專科 ICU,要按照綜合 ICU 的標準來進行擴容改造和建設。再按照床位總數(shù) 4% 的比例改造可轉換 ICU 床位,需要的時候,可以在 24 小時內迅速轉換成重癥 ICU 的資源,保證綜合 ICU 和可轉換 ICU 能夠達到床位總數(shù)的 8%。所有這些擴容和改造工作,要求各地務必在 12 月底之前完成。
不久前,北京地壇醫(yī)院副院長陳效友接受媒體采訪時表示,醫(yī)療資源放開后,地壇今后將只接收經專家評估后轉診的重癥和危重癥患者。
對重癥患者收治的不斷調整,是山雨欲來風滿樓,還是未雨綢繆早當先?
重癥、危重癥比例降至 0.18%
《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》(下稱「第九版」)中對「重型」、「危重型」分別做了定義。
圖源:《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》
中國 疾病預防控制中心流行病學首席專家吳尊友在「《財經》年會 2023:預測與戰(zhàn)略」上表示,新冠重癥、危重癥的比例從 2020 年的 16.47% 下降到去年的 3.32%, 「今年至 12 月 5 號,是 0.18%?!?/strong>
國外的疫情數(shù)據(jù)也呈現(xiàn)了相同的下降趨勢。新加坡衛(wèi)生部的統(tǒng)計顯示,過去 28 天,需要補充氧氣的患者占比 0.3%,住進 ICU 的占比 0.04%,死亡率 0.01%。
圖源:新加坡衛(wèi)生部
這樣的變化既源于變異株的不同特性,也得益于更廣的疫苗覆蓋率。 中國疾病預防控制中心周報上線了一項由上海復旦大學附屬華山醫(yī)院張文宏教授和馬昕教授領銜的多中心臨床隨訪研究, 對上海疫情中 33816 名非重癥 Omicron 感染者的研究顯示,僅 22 人進展為重癥,總體重癥率為 0.065%, 這些患者都存在風險因素,平均年齡相對更高,未接種疫苗的比例更大 。與 2020 年初武漢爆發(fā)疫情時相比,Omicron 感染的個人發(fā)展為重癥、危重癥的幾率要小得多。 [1]
不少研究都表明,和最初的毒株相比,Omicron 導致的新冠在臨床表現(xiàn)上已經有了很大的不同。
武漢疫情之初, 「病程進展快」是新冠危重癥患者的常見特征 ,驟降的氧飽和度讓診療一度陷入焦灼。根據(jù)新冠患者的尸檢和病理報告,其肺泡腔內會出現(xiàn)漿液、纖維蛋白等滲出物,使肺的通氣和換氣功能都受到影響。
當滲出物還未包裹或完全堵塞肺泡時,患者的肺部還尚存氣體交換功能,氧飽和度看似正常。而一旦滲出物充滿肺泡,或者患者翻身動一動后氧耗變大,氧飽和度就掉的特別快。
到了 Omicron 流行時期,情況已經有所不同。韓國一項研究評估了 Delta 和 Omicron 變體之間胸部 CT 成像的差異,受試者中只有 32% 的 Omicron 感染者在 CT 上具有典型的磨玻璃陰影,而 Delta 感染者中這一比例為 57%。 [2] 另一項研究指出,與 Delta 相比,Omicron 損害肺部而導致肺炎和呼吸窘迫的病例更少。[1]
一位 Delta 感染者的胸部 CT,66 歲,女性
一位 omicron 感染者的胸部 CT,77 歲,男性
圖源:參考文獻 2
臨床上也觀察到了同樣的特點,復旦大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任鐘鳴表示, 「初代的毒株還是以肺炎為主要表現(xiàn),但 Omicron 的病人更多出現(xiàn)原有基礎疾病的加重,或者是免疫力低下從而發(fā)展成為肺炎?!?/strong>
「對肺炎的治療原則沒有變化,還是積極肺保護的機械通氣的或者呼吸支持的原則,再加上抗病毒的治療、生命支持治療和營養(yǎng)支持治療。如果是因為原有基礎病的加重,那就集中糾正原有基礎病的對癥處理。」
盡管重癥、危重癥率已經不斷下降,但個體的生命遠不止于數(shù)學計算下得到的百分比, 對于我國龐大的人口基數(shù)來說,即使重癥率很低,對重癥患者的管理依然不容小覷。 鐘鳴說,「我們仍舊可能在短時間內需要收治一個絕對數(shù)比較大的重癥群體,這對醫(yī)療資源無疑是一個挑戰(zhàn)。」
此前,根據(jù)國家衛(wèi)健委的要求,所有醫(yī)療機構都要接診核酸陽性的患者,尤其不得以沒有核酸為由推諉危重癥患者。要根據(jù)病情、患者主訴收治,不得以核酸陰性陽性區(qū)分,完全出于醫(yī)療需要接診。
鐘鳴表示,科室里還沒有收治過一例新冠重癥患者?!改壳吧虾撨€處于疫情窗口期,可能要再過兩三個禮拜才會達到高峰,現(xiàn)在 ICU 還沒有感受到挑戰(zhàn)?!?/p>
各地對 ICU 的改造和擴建也都在快馬加鞭的進行中。
黑龍江省某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師常安(化名)介紹,目前醫(yī)院準備的綜合 ICU 病床已滿足 4% 的要求,其他科室的???ICU 也已經做好準備,必要時可以轉化為綜合 ICU。
同時,對于非新冠的 ICU 住院病人,也要最大限度降低這部分脆弱人群的院感發(fā)生。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司司長焦雅輝在發(fā)布會上表示,無論是住院區(qū)域、門診區(qū)域,還是急診區(qū)域,都要設置核酸陽性區(qū)和核酸陰性區(qū),包括住院病房。
鐘鳴介紹,目前院內陽性和非陽性的重癥患者分設了兩個獨立的病區(qū),從物理空間上進行隔離。醫(yī)護人員也在此基礎上分為兩批團隊,各自獨立工作。
逐漸消弭的爭議
而那些疫情之初對重癥患者診療的爭議,也隨著經驗的增加而逐漸明朗。
新冠導致的病毒性肺炎是自限性疾病,需要等機體自身排出病毒,藥物治療的效果很有限。對于病情重的患者,即使治療給到極限,他們的病情進展依然維持不住。
在 ICU,對新冠病人首當其沖的就是呼吸支持,針對危重患者氧飽和度驟然下降這一現(xiàn)實,插管的時機曾引發(fā)討論。
第六版診療方案中的指征是,對于高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)通氣 1~2 小時內病情無改善甚至惡化的患者,應當及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。中華醫(yī)學會危重醫(yī)學專業(yè)委員會制定的專家共識建議:在中-重度 ARDS(PaO2/FiO2≤150mmHg)或高流量鼻導管吸氧 (HFNC)和無創(chuàng)通氣(NIV)治療失敗患者中首選有創(chuàng)機械通氣。
圖源:《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案(試行第二版)》
而南方醫(yī)科大學在早期的一項研究中指出, 發(fā)現(xiàn)患者插管前 24h 內動脈血氣氧分壓和脈氧飽和度普遍較低,明顯低于相關文件和專家共識的建議 。臨床實際救治過程中,患者的插管時機偏晚,即使成功插管,后期救治難度較大,病死率較高。 [3]
疫情初期,麻醉醫(yī)生張逸(化名)曾表示,自己接觸到的新冠患者病情惡化速度快,氧飽和度 90% 以下者很難維持較長時間:「所以我個人認為,患者的氧飽和度在 90%~95% 之間的時候就可以考慮盡早插管,讓肺部得到休息?!?/p>
得益于過去既往經驗形成的指標,常安說,現(xiàn)在對符合條件的患者就會進行有創(chuàng)通氣, 「新冠患者和其他重癥患者一樣,不需要在插管指標和其他呼吸衰竭的常用指標上做區(qū)分?!?/strong>
鐘鳴表示,目前在診療中,除了傳統(tǒng)的血氧、二氧化碳等指標,現(xiàn)在會更重視呼吸驅動?!负粑寗舆^強,自主呼吸也會對肺造成損傷,即自戕性的肺損傷,或者叫病人自主呼吸導致的肺損傷。這在新冠重癥患者和非新冠的 ARDS 患者中都比較常見。所以我們現(xiàn)在插管的指征更多圍繞著這些預防這種繼發(fā)性的損害而定?!?/p>
另一方面,《第九版》中還提到,對具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型,重型和危重型患者,應當給予規(guī)范的俯臥位治療,建議每天不少于 12 小時。
但部分研究指出,清醒俯臥位通氣并不能夠改善新冠危重患者的死亡率。今年一項發(fā)表在 The Lancet Respiratory Medicine 的論文顯示,盡管不能證明對死亡率有影響, 但 在與新冠相關的急性低氧性呼吸衰竭患者中,清醒俯臥位減少了插管的需要。 [4]
常安表示,「清醒俯臥位是一個風險很低的操作,只是趴一會兒,不會造成病人病情的特別變化。并且也是一個不需要花多少錢的操作,即便有觀點認為沒有好處,我個人覺得也沒有壞處?!?/p>
此外,對于重癥患者的激素治療,醫(yī)生們仍然保持謹慎。
在第一版診療方案中,「糖皮質激素」被放置在「一般治療」中:「根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況,酌情短期內(3~5 天)使用糖皮質激素,建議劑量不超過相當于甲潑尼龍(糖皮質激素類藥物的一種)1~2 mg/kg·d(每天每公斤體重不超過 12 mg)」
第四版診療方案更新后,「糖皮質激素治療」從「一般治療」中刪除,只被列入「重型、危重型病例治療」的「其他治療措施」一項中。在現(xiàn)行的《第九版》中,激素在重型、危重型患者中的使用指征限定在「對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態(tài)的重型和危重型患者,酌情短期內(不超過 10 日)使用糖皮質激素,建議地塞米松 5mg/日或甲潑尼龍 40mg/日,避免長時間、大劑量使用糖皮質激素,以減少副作用?!?/p>
一項對住院新冠患者的研究(預印本)表明,對于未接受瑞德西韋治療的患者,地塞米松的使用與院內死亡風險降低之間存在統(tǒng)計學顯著相關性。 [5] 而另一項研究則警告,更高劑量的皮質類固醇可能與嚴重和危重老年新冠患者發(fā)生嚴重不良事件的風險更高有關。 [6]
常安說,實際在應用激素治療的時候,也要對新冠患者分一下型。「盡管診斷上可能都是新冠導致的 ARDS,但也會有部分患者對激素反應好,部分患者發(fā)生副作用,我個人認為還是需要謹慎,不能一概而論?!?/p>
抗疫進入第三年,對重癥患者的治療早已脫離摸著石頭過河的階段。鐘鳴說,「 世界范圍內大量的基礎和臨床研究讓醫(yī)生面對患者時有了更多的把握,對單個新冠重癥患者的治療已經積累了豐富的經驗。
但是無論如何,一個新冠重癥患者的治療還是非常消耗醫(yī)療資源的,它的復雜程度遠高于輕癥、普通型的治療。」
全國的重癥醫(yī)生僅有 8.05 萬人,國家衛(wèi)健委要求「對其他專科 ICU 的醫(yī)務人員,重點是內科、急診科、兒科等相關專業(yè)醫(yī)務人員,都要進行綜合 ICU 知識技能方面的訓練和培訓,確保在需要的時候,能夠快速補充到重癥醫(yī)學專業(yè)隊伍當中。」
常安說,「有病床、有儀器,還不足以解決問題。 需要一些具備重癥醫(yī)學理念和基本功的醫(yī)生,才能將這些設備和床位的作用發(fā)揮到最大。 」
致謝:本文經 復旦大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任 鐘鳴 專業(yè)審核
策劃:yuu. | 監(jiān)制:gyouza
題圖來源:
參考資料:
[1] Ma X, Ai J, Cai J, et al. Dynamic Disease Manifestations Among Non-Severe COVID-19 Patients Without Unstable Medical Conditions: A Follow-Up Study—Shanghai Municipality, China, March 22–May 03, 2022[J]. China CDC Weekly, 2022, 4: 1-6.
[2] Yoon SH, Lee JH, Kim BN. Chest CT Findings in Hospitalized Patients with SARS-CoV-2: Delta versus Omicron Variants. Radiology. 2022 Jun 28:220676. doi: 10.1148/radiol.220676. Epub ahead of print. Erratum in: Radiology. 2022 Nov;305(2):E66.
[3] 王加芳,盧凡,周明星,戚忠,陳治軍.重型和危重型COVID-19患者實施氣管插管的臨床經驗[J].南方醫(yī)科大學學報,2020,40(03):337-341.
[4] Li J, Luo J, Pavlov I, et al. Awake prone positioning for non-intubated patients with COVID-19-related acute hypoxaemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis[J]. The Lancet Respiratory Medicine, 2022.
[5] Zhou R, Johnson KE, Rousseau JF, Rathouz PJ; N3C Consortium. Comparative Effectiveness of Dexamethasone in Treatment of Hospitalized COVID-19 Patients during the First Year of the Pandemic: The N3C Data Repository. medRxiv [Preprint]. 2022 Oct 24:2022.10.22.22281373.
[6] Scialò F, Mariniello DF, Nigro E, Komici K, Allocca V, Bianco A, Perrotta F, D'Agnano V. Effects of Different Corticosteroid Doses in Elderly Unvaccinated Patients with Severe to Critical COVID-19. Life (Basel). 2022 Nov 18;12(11):1924.