本文作者：云也
自奧密克戎毒株現(xiàn)世并迅速成為主要流行毒株以來，無癥狀感染者在新冠感染者中的占比就顯著上升。根據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，12 月 8 日 0～24 時，31 個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團報告新增本土病例 3588 例，而新增無癥狀感染者為 13160 例。
12 月 7 日最新發(fā)布的防疫「新十條」要求優(yōu)化調(diào)整隔離方式，提出「具備居家隔離條件的無癥狀感染者和輕型病例一般采取居家隔離」。
12 月 8 日，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制發(fā)布《新冠病毒感染者居家治療指南》進一步提示：「無癥狀者無需藥物治療」。
關于無癥狀感染者的討論 圖源：丁香園公眾號留言區(qū)
那么到底怎樣算無癥狀感染？感染了新冠有多少人會無癥狀？重復感染會不會以無癥狀為主？感染都無癥狀了還會有「后遺癥」嗎？
無癥狀感染，就是真正的「沒有癥狀」
關于「無癥狀」的具體含義，主要流傳的有兩種說法，一種是完全沒有癥狀，另一種則認為有發(fā)熱、咳嗽、咽痛等癥狀，但只要沒有肺部侵襲，就還算「無癥狀感染」。
事實上，2020 年 4 月 6 日，國務院應對新型冠狀病毒感染肺炎聯(lián)防聯(lián)控機制發(fā)文，曾明確「無癥狀感染者」是指：無相關臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、咳嗽、咽痛等可自我感知或可臨床識別的癥狀與體征，但呼吸道等標本新冠病毒病原學檢測呈陽性的患者，且至今各版本防控方案均沿用這一定義。
圖源：中國政府網(wǎng)
對于認為只要無肺部侵襲即視作「無癥狀」的誤解，除了實踐中確實存在未按此規(guī)則判定的情況，另有一個原因是曾有受到廣泛關注的上海奧密克戎研究，將「無新冠肺炎影像學特征」作為唯一的無癥狀感染判斷標準。（研究題為 「Preplanned Studies: Dynamic Disease Manifestations Among Non-Severe COVID-19 Patients Without Unstable Medical Conditions: A Follow-Up Study — Shanghai Municipality, China, March 22～May 03, 2022」，曾是國內(nèi)首個關于奧密克戎感染的大型真實世界研究，其預印本發(fā)表于 China CDC WEEKLY，并在數(shù)日后撤下。）
「無癥狀感染」并非新冠特有，在許多傳染病中都十分常見。
根據(jù)《新冠病毒無癥狀感染者管理規(guī)范》，無癥狀感染者主要有兩種情形：一是經(jīng)過完整的醫(yī)學觀察，均無任何可自我感知或可臨床識別的癥狀與體征，這類感染者從檢測陽性到轉陰的全過程，均沒有任何患病癥狀；二是處于潛伏期的「無癥狀」感染狀態(tài)，這類患者在之后的進展中，會轉歸為「確診病例」。
后者是病毒感染后，到最早臨床癥狀或體征出現(xiàn)的這一段時間。而前者又被稱作「隱性感染」、「亞臨床感染」，是病毒侵入后僅引起特異性免疫應答的發(fā)生，卻沒有引起組織損傷（或太輕微沒有主觀感覺和客觀表現(xiàn)），這也正是目前新冠無癥狀感染的主要形式 [1]。
奧密克戎流行后，無癥狀成主要感染形式
「無癥狀感染」并非奧密克戎毒株流行后才出現(xiàn)。2021 年 12 月，北京大學曾通過回溯將近 3000 萬人的數(shù)據(jù)，這篇論文指出在新冠感染者中，可能有高達 40% 為無癥狀感染（主要涉及奧密克戎流行前數(shù)據(jù)）。
但奧密克戎感染帶來了更高的無癥狀比例。南非的一項研究則在奧密克戎流行之初，即通過研究結果提示奧密克戎帶來的無癥狀感染比例可能遠高于此前毒株。丹麥一項研究納入人群中，20% 自我報告為無癥狀感染 [2]。我國浙江省寧波市一項報告中，61 例確診的奧密克戎毒株感染者，54.1% 為無癥狀 [3]。另一項我國廣東省珠海市 38 例確診的奧密克戎毒株感染者報告中，則有 76% 為輕癥或無癥狀感染者 [4]。
現(xiàn)階段國內(nèi)新冠病例以奧密克戎毒株感染為主。根據(jù)進入 12 月以來國家衛(wèi)健委 31 個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團統(tǒng)計數(shù)據(jù)中每日新增感染者計算，無癥狀感染者占比在 78～88% 之間。
疫苗接種后同樣存在無癥狀感染更多的情況。今年 5 月在 Cell 發(fā)表的一項納入 128 個突破性感染者（即接種疫苗后發(fā)生感染）的 259 個樣本，關于 Delta 和奧密克戎引起的疫苗突破性感染比較研究，發(fā)現(xiàn)奧密克戎毒株突破性感染以無癥狀為主（55%，Delta 為 28.6%）[5]。
奧密克戎毒株突破性感染主要為無癥狀 圖源：文獻 5
多項實驗室研究和多國真實數(shù)據(jù)都表明，與原始毒株及其他突變株相比，奧密克戎及其亞型的毒力更弱，這可能是無癥狀感染者比例較高的原因。而也有觀點認為，更多的無癥狀感染，也可能與二次感染的增多有一定聯(lián)系。
The Lancet 曾在 2021 年 4 月發(fā)表英格蘭一項大規(guī)模人群的二次感染研究，指出根據(jù)血清學和核酸結果證據(jù)可分析得出，既往新冠病毒感染激發(fā)的免疫力可將二次感染風險降低 84%，將有癥狀二次感染風險降低 93%；對于無癥狀感染，首次感染提供的防護效力則只有 52%。研究者也對這組數(shù)據(jù)做出了另一面的解讀，即如果發(fā)生二次感染，更可能是無癥狀的 [6]。
沒有癥狀，但并非沒有影響
首先無癥狀感染者存在向環(huán)境排出病毒的可能。自 2020 年初便陸續(xù)有國內(nèi)外研究證據(jù)，證明新冠肺炎「無癥狀感染者具有傳染性，存在著傳播風險」。
2020 年 3 月 12 日，美國疾控中心收錄的一篇國內(nèi)外學者共同撰寫的論文中，作者研究了發(fā)生在中國溫州一家超市的集體感染案例，數(shù)據(jù)表明，這起案例有可能是無癥狀感染者傳播 [7]；3 月 19 日 NEJM 刊發(fā)了廣東疾控中心論文同樣印證了無癥狀感染者具有傳播風險。2020 年 3 月 31 日，國家衛(wèi)健委正式確認無癥狀感染者傳染性，并從 4 月 1 日起在每日疫情通報中公布無癥狀感染者 [8]。
既不容易發(fā)現(xiàn)，又會造成傳播，因此無癥狀感染的高發(fā)，讓奧密克戎傳播具有更強的隱匿性，成為其在全世界高位流行的重要推手。而這也意味著，以奧密克戎為優(yōu)勢毒株的新冠肺炎，在人群中引起嚴重癥狀的比例已大大降低。
同時，無癥狀感染，卻也并非病毒在體內(nèi)游蕩了一回卻「雁過無痕」。Nature Medicine 刊出我國一項無癥狀感染研究，提示部分無癥狀感染者 CT 檢測中有輕微的肺部炎癥征象（包括毛玻璃樣，條索狀陰影等），并提示無癥狀感染者病毒 RNA 脫落時間長于有癥狀感染者（19 天 vs 14 天）。而從免疫學角度，無癥狀感染者在急性感染期以及康復期抗體（IgG）水平均顯著低于有癥狀患者組，對新冠病毒感染的免疫反應弱于有癥狀患者，這有可能揭示著這些感染者無癥狀的原因 [9]。
對于人們十分擔心的后遺癥問題，同樣有研究聚焦在了無癥狀感染人群。今年 6 月，The Lancet 發(fā)表了一項研究提示奧密克戎毒株后遺癥發(fā)生率僅是 Delta 毒株的 24～50%（接種疫苗的情況下）[10]。10 月 12 日，英國研究人員在 Nature Communications 發(fā)表題為 「Outcomes among confirmed cases and a matched comparison group in the Long-COVID in Scotland study」的研究則對 33281 名新冠感染者、62957 名對照組（從未感染新冠）進行分析，肯定新冠后遺癥狀對于患者的影響，提出發(fā)生后遺癥狀的可能性與感染的嚴重程度有關，并且得到「無癥狀感染者沒有后遺癥」（Asymptomatic infection was not associated with adverse outcomes）的結論 [11]。
「無癥狀感染者沒有后遺癥」的結論 圖源：文獻 11
12 月 7～8 日最新發(fā)布的「具備居家隔離條件的無癥狀感染者和輕型病例一般采取居家隔離」、「無癥狀者無需藥物治療」這兩項指導，是直面疫情新形勢轉變的措施，也對于公眾自己把握是否有癥狀、是否就醫(yī)提出了要求。厘清無癥狀感染者的判定、明確其對機體的影響和在人群中的傳播可能，將有助于措施的理解和實施，也能避免不必要的恐慌，稍解醫(yī)療機構壓力。
致謝：本文經(jīng) 首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院感染綜合科主任醫(yī)師 李侗曾 專業(yè)審核
策劃：云也 | 監(jiān)制：gyouza
題圖來源：視覺中國
參考文獻：
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