作者|祝輝‘中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)’
提要：
面對(duì)惠民保產(chǎn)品，消費(fèi)者要做的是：提高認(rèn)知并理性參與。
已有商業(yè)健康險(xiǎn)的民眾沒(méi)必要再買(mǎi)惠民保。
惠民保同樣有起付線和除外責(zé)任，需清楚了解。
配置惠民保，同樣要考慮產(chǎn)品的可持續(xù)性問(wèn)題。
其實(shí)，惠民保熱潮的背后，反映了我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高，以及居民對(duì)醫(yī)療健康保障與日俱增的需求。
可以看到，社保雖然做到了廣覆蓋，但其保障水平不高，不能滿足多層次的保障需求；商業(yè)保險(xiǎn)雖然能做到多層次保障，但其投保門(mén)檻和保費(fèi)也高。
惠民保的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了社保與商業(yè)保險(xiǎn)的中空地帶，讓非標(biāo)體、超齡及特殊職業(yè)等人群也能擁有更多元的保障。
不過(guò)，在人們熱捧惠民保的同時(shí)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)也對(duì)惠民保的發(fā)展進(jìn)行了“把脈”，對(duì)惠民保的逆選擇、高賠付、潛在虧損等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提示，并要求各人身險(xiǎn)公司引起重視并著力解決以上問(wèn)題，促進(jìn)惠民保的可持續(xù)發(fā)展。
因此，面對(duì)惠民保產(chǎn)品，消費(fèi)者要做的就是：提高認(rèn)知并理性參與。
惠民保，并不完美
從默默無(wú)聞到迅速“走紅”，成長(zhǎng)時(shí)間如此短的惠民保，其發(fā)展之路難免會(huì)遇到問(wèn)題。
對(duì)此，監(jiān)管已多次提示相關(guān)發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)，并給出建議引導(dǎo)惠民保發(fā)展。例如，2021年6月，監(jiān)管機(jī)構(gòu)印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》。2022年1月，監(jiān)管機(jī)構(gòu)再次下發(fā)《關(guān)于印發(fā)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展問(wèn)題和建議報(bào)告的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。
《通知》指出，“近年來(lái)城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目在各地快速發(fā)展，但該類(lèi)業(yè)務(wù)由于不進(jìn)行核保、統(tǒng)一費(fèi)率，產(chǎn)品大都為短期險(xiǎn)，可能因?yàn)閰⒈Ｈ四孢x擇導(dǎo)致項(xiàng)目不可持續(xù)，同時(shí)部分地方政府部門(mén)還設(shè)置了業(yè)務(wù)最低賠付水平要求，保險(xiǎn)公司很可能出現(xiàn)虧損，降低后續(xù)參與積極性”。
對(duì)此，業(yè)內(nèi)專(zhuān)家也指出，目前多數(shù)惠民保項(xiàng)目剛剛啟動(dòng)，業(yè)務(wù)總體運(yùn)行平穩(wěn)，風(fēng)險(xiǎn)暴露尚不充分。對(duì)已開(kāi)展業(yè)務(wù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，一些項(xiàng)目存在保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力有待提升、產(chǎn)品管理有待規(guī)范、存在盲目搶占市場(chǎng)的“短期行為”等問(wèn)題。
不過(guò)，對(duì)于目前“并不完美”的惠民保未來(lái)應(yīng)如何發(fā)展，監(jiān)管機(jī)構(gòu)也給出了建議。
上述《通知》指出，一是保證城市定制醫(yī)療項(xiàng)目持續(xù)性，包括不斷優(yōu)化城市定制型等產(chǎn)品設(shè)計(jì)，增加參保人群黏性，確保項(xiàng)目可長(zhǎng)期持續(xù)，穩(wěn)定參保群眾長(zhǎng)期保障預(yù)期；二是推動(dòng)開(kāi)放基本醫(yī)保居民個(gè)人賬戶使用，為本人及直系親屬繳納保費(fèi)，吸引更多人群參保；三是客觀全面宣傳產(chǎn)品責(zé)任，對(duì)產(chǎn)品的保額、免賠額、自付比例等關(guān)鍵信息進(jìn)行重點(diǎn)說(shuō)明，減少銷(xiāo)售誤導(dǎo)；四是擴(kuò)寬城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)籌資來(lái)源，鼓勵(lì)通過(guò)慈善捐贈(zèng)等方式補(bǔ)充基金，為支付能力不足、罕見(jiàn)病患者等群體提供費(fèi)率或賠付政策傾斜，實(shí)現(xiàn)共同富裕。
惠民保，適合哪些人群？
“天下沒(méi)有一面盾牌能擋住所有的劍”。同樣，沒(méi)有一個(gè)保險(xiǎn)體系能防御所有的風(fēng)險(xiǎn)。正是由于各醫(yī)療保險(xiǎn)體系有著各自的不足，才有了惠民保存在的價(jià)值。
其實(shí)，惠民保的推出，從一定程度上彌補(bǔ)了基本醫(yī)療保障體系和商業(yè)醫(yī)療保障體系的短板。但這從另一個(gè)層面也可解釋為，惠民保的推出只能算一個(gè)較好的醫(yī)療補(bǔ)充。
那么，惠民保適合哪些人群呢？總的來(lái)看，主要有以下四類(lèi)人群。
●已有既往病癥的人群
數(shù)據(jù)顯示，2021年，在“北京普惠健康?！?01.51萬(wàn)參保群體中，“80后”參保人數(shù)最多，占比超22%。同樣，“滬惠保”參保人群中，“80后”也是參保主力軍。
為什么“80后”會(huì)成為參保主力軍呢？
究其原因，隨著年齡的增長(zhǎng)，“80后”已成為我國(guó)家庭結(jié)構(gòu)中的頂梁柱，最后一批“80后”今年也已33歲，到了“上有老、下有小”的年紀(jì)?！安〔黄稹⑺啦黄稹笔顾麄冎饾u意識(shí)到保險(xiǎn)的重要性。
另外，由于“80后”的成長(zhǎng)期正是我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的初期，大家的保險(xiǎn)意識(shí)普遍比較淡薄，甚至對(duì)保險(xiǎn)抵觸?？僧?dāng)他們真正意識(shí)到保險(xiǎn)重要性的時(shí)候，許多“80后”開(kāi)始進(jìn)入“三高”人群階段，身體各方面機(jī)能開(kāi)始退化，卻發(fā)現(xiàn)自身因健康方面的原因而成為各家保險(xiǎn)公司眼中的“非標(biāo)體”，被保險(xiǎn)公司拒保、責(zé)任除外或大額增加保費(fèi)。
而惠民保的推出，為他們打開(kāi)了一扇窗，使他們不至于被商業(yè)健康險(xiǎn)拒之門(mén)外，在遇到疾病風(fēng)險(xiǎn)后，也有了更多的“逃生”勇氣。
●中老年人群
一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)老年人都是帶病體，身體或多或少都有一些小毛病。當(dāng)前，大多數(shù)老年人都是“80后”“90后”的父母，早年曾或多或少遇到過(guò)保險(xiǎn)電話的“騷擾”，從而對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)生了本能的抗拒。再加上這些老年人當(dāng)年大多數(shù)由“單位”管著生老病死，從觀念上就覺(jué)得買(mǎi)保險(xiǎn)是多余的。
當(dāng)他們真到老了的時(shí)候，卻發(fā)現(xiàn)“單位”沒(méi)了，或者“單位”不管生老病死了。這時(shí)，他們才想起要去配置商業(yè)健康險(xiǎn)，卻發(fā)現(xiàn)已經(jīng)配置不了了。
對(duì)這些老年人來(lái)說(shuō)，隨著年齡的增加，醫(yī)藥方面的支出也在相應(yīng)增加，但收入?yún)s永遠(yuǎn)定格在那點(diǎn)微薄的退休金或銀行存款上。一旦生病住院，在花光社保上限報(bào)銷(xiāo)金額和自己的積蓄后，接下來(lái)就得花自己子女的積蓄。
這時(shí)，很多老人“后悔”當(dāng)初沒(méi)有配置點(diǎn)商業(yè)健康險(xiǎn)，可世界上沒(méi)有“后悔藥”，現(xiàn)在即使部分中老年群體能買(mǎi)到少量的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，也存在保費(fèi)“倒掛”的情況。
現(xiàn)在，惠民保的推出，就相當(dāng)于政府牽頭給這一群體一次“后悔”的機(jī)會(huì)。這也從一個(gè)側(cè)面解釋了這兩年各地推出的惠民保，為何中老年人投保居多的原因。
●經(jīng)濟(jì)條件十分不寬裕的人群
由于惠民保屬于普惠性質(zhì)的產(chǎn)品，其本質(zhì)就是政府背書(shū)的商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目。產(chǎn)品性質(zhì)，就已決定其只能解決基礎(chǔ)的醫(yī)療保障問(wèn)題。
如果條件稍好的保險(xiǎn)消費(fèi)者，要想獲得更多的醫(yī)療保障和更優(yōu)越的保險(xiǎn)服務(wù)，可以選擇百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)；如果中高端人群在就醫(yī)過(guò)程中想獲得更優(yōu)越的醫(yī)療服務(wù)，比如想去私立醫(yī)院或者知名醫(yī)院國(guó)際部、特需部就醫(yī)，還可以購(gòu)買(mǎi)中高端醫(yī)療險(xiǎn)。
其實(shí)，就價(jià)格而言，目前市面上主流的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，并不比有的惠民保貴多少。以30歲的人群為例，目前市面上銷(xiāo)售的主流百萬(wàn)醫(yī)療產(chǎn)品便宜的大多兩三百元錢(qián)，比每年195元的明星產(chǎn)品“北京普惠健康?！辟F不了多少，但在報(bào)銷(xiāo)額度、免賠額、外購(gòu)藥、赴國(guó)外醫(yī)療等方面，卻比惠民保強(qiáng)得多。
可以說(shuō)，市面上所有惠民保產(chǎn)品涵蓋的保障內(nèi)容，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品都涵蓋了，而百萬(wàn)醫(yī)療產(chǎn)品涵蓋的項(xiàng)目，大多數(shù)惠民保產(chǎn)品都不涵蓋。
那么，為何大多數(shù)民眾不選擇百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，而追捧惠民保呢？
究其原因，除了政府大力推廣惠民保，以及上述由于年齡、健康等方面原因不能投保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)外，還有一個(gè)重要原因就是“錢(qián)”。
具體來(lái)說(shuō)，從價(jià)格上看，惠民保與百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)差不了幾百元錢(qián)，但在現(xiàn)實(shí)生活中往往“一分錢(qián)難倒英雄漢”?，F(xiàn)實(shí)生活中，對(duì)于那些在為生計(jì)而發(fā)愁的消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，指望他們?cè)俣嗵蛶装僭X(qián)買(mǎi)個(gè)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，那無(wú)異于“何不食肉糜”。
另外，從目前的投保數(shù)據(jù)來(lái)看，大多數(shù)投保人都是以家庭為單位進(jìn)行投保，一個(gè)人每年增加一兩百元的保費(fèi)支出，一個(gè)典型的五口之家，一年就得多增加500元到1000元的保費(fèi)支出。
因此，惠民保的底層設(shè)計(jì)邏輯不是為了給中高收入人群提供一個(gè)新的、個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)保障體系，而是將徘徊在商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)邊緣體系的人群應(yīng)收盡收，使他們用更少的錢(qián)獲得比基本醫(yī)保稍多保障條件和服務(wù)的商業(yè)醫(yī)療保障。
●從事高危職業(yè)的人群
高危職業(yè)人群，不要說(shuō)容易被商業(yè)健康險(xiǎn)拒保，甚至有許多意外險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)都容易將這些人群拒之門(mén)外，或者大幅增加保費(fèi)。原因很簡(jiǎn)單，“高?！币馕吨哔r付概率，商業(yè)保險(xiǎn)公司本質(zhì)還是要賺錢(qián)的，沒(méi)有動(dòng)力為高危職業(yè)人群提供保險(xiǎn)保障。
此次，由政府牽頭推出的惠民保，雖然沒(méi)有在合同條款中明確強(qiáng)調(diào)高危職業(yè)人群也能投保，但已將投保條件放寬到“不限職業(yè)”，就說(shuō)明高危職業(yè)人群也能投保。這也說(shuō)明政府對(duì)這類(lèi)人群的關(guān)愛(ài)，細(xì)心地考慮到了這部分人的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)需求。
配置時(shí)，多點(diǎn)理性
對(duì)于目前仍處于發(fā)展初期的惠民保產(chǎn)品，消費(fèi)者在配置時(shí)需要多點(diǎn)理性，并從以下三個(gè)方面去考慮。
●已有商業(yè)健康險(xiǎn)的民眾沒(méi)必要再買(mǎi)惠民保
如今，惠民保屬于“網(wǎng)紅”產(chǎn)品，“低保費(fèi)、高保額”的顯著優(yōu)勢(shì)再加上大多數(shù)產(chǎn)品有政府背書(shū)，以及網(wǎng)絡(luò)的推波助瀾，導(dǎo)致一部分不明真相的民眾以為是“薅”政府和保險(xiǎn)公司的“羊毛”，紛紛盲目搶購(gòu)。有的已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、中高端醫(yī)療險(xiǎn)等商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的消費(fèi)者也盲目地加入搶購(gòu)大軍，導(dǎo)致保險(xiǎn)產(chǎn)品的重復(fù)購(gòu)買(mǎi)。
正如上文所述，惠民保只是基本醫(yī)療險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)之間的補(bǔ)充。惠民保所具有的保障功能百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)都有，惠民保好比是“縮水版”的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。
另外，配置了惠民保和百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的消費(fèi)者，一旦出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司也不會(huì)重復(fù)賠償。雖然惠民保價(jià)格只相當(dāng)于一頓麥當(dāng)勞午餐的價(jià)格，但也沒(méi)必要盲目浪費(fèi)，完全可以把配置惠民保的錢(qián)，再添個(gè)幾十元，去購(gòu)買(mǎi)一份意外險(xiǎn)，以便多獲得一重保障。
●惠民保同樣有起付線和除外責(zé)任
廣大民眾不要誤認(rèn)為惠民保有政府背書(shū)就意味著會(huì)有政府兜底，會(huì)像基本醫(yī)保那樣，只要看病吃藥就能拿醫(yī)?？▓?bào)銷(xiāo)，甚至可以拿醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)米面糧油。
本質(zhì)上，惠民保還是一個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)，只不過(guò)政府在其中起到鼓勵(lì)、引導(dǎo)和規(guī)劃的作用。一般來(lái)說(shuō)，是商業(yè)保險(xiǎn)就不可能太虧本，就會(huì)有看病住院的起付線和除外責(zé)任。只有在基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，自費(fèi)部分超過(guò)一定限額才能由惠民保報(bào)銷(xiāo)。
值得注意的是，一些惠民保產(chǎn)品的起付線比百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)更高一些。
●要考慮產(chǎn)品的可持續(xù)性問(wèn)題
惠民保是一款以一年為計(jì)算單位去繳費(fèi)的短期險(xiǎn)，目前來(lái)看，各保險(xiǎn)公司并未承諾可以續(xù)保，也未說(shuō)明不可以續(xù)保。
產(chǎn)品是否可持續(xù)，取決于各地政府的支持力度和保險(xiǎn)公司的盈虧情況。目前就已經(jīng)出現(xiàn)個(gè)別城市的惠民保產(chǎn)品因無(wú)法維持而下架的情況。
畢竟，惠民保是帶有一定社會(huì)公益屬性的產(chǎn)品，其本質(zhì)是政府背書(shū)的商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目。因此，在惠民保產(chǎn)品的設(shè)計(jì)過(guò)程中，并沒(méi)有完全按照市場(chǎng)化原則進(jìn)行設(shè)計(jì)和運(yùn)營(yíng)。保險(xiǎn)公司“在商言商”，雖有心公益，但難以承受巨額虧損。所以，大多數(shù)健康的年輕群體還應(yīng)在能投保商業(yè)健康險(xiǎn)時(shí)，盡量在能力范圍內(nèi)配置一份商業(yè)健康險(xiǎn)，以備不時(shí)之需。