原標(biāo)題：240萬的天價抗癌藥理賠過后，保險公司沉默了
“一劑藥，一套房”。
今年6月剛獲批上市的CAR-T療法產(chǎn)品讓人們的心情就像坐過山車，剛?cè)计鸬南Ｍ纸又茰纭?/p>
眼看著CAR-T藥品奕凱達入選《2021年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整通過初步形式審查的藥品名單》，但希望來得快破滅得也快，奕凱達最終無緣醫(yī)保，“天價藥沒有雙十一”成為今年醫(yī)保談判最大的梗。
在廣覆蓋、?；镜尼t(yī)保政策之下，通過商保解決CAR-T療法可及性及支付成為各家相關(guān)企業(yè)共同思路，但也有業(yè)內(nèi)人士表達了悲觀的態(tài)度，僅將商業(yè)保險作為支付手段注定“藥物+保險”這一合作模式的局限性，雙方博弈之下這注定是一條艱難的道路。
顯而易見的是，在前段時間保險業(yè)首例高達240萬元的“CAR-T”賠案過后，鋪天蓋地的新聞下，背后的保險公司卻謹慎地選擇了沉默。
01
120萬一針抗癌藥缺席醫(yī)保談判，擴大創(chuàng)新藥可及性藥企瞄上商保
新一輪醫(yī)保談判早已落下帷幕，遺憾的是，復(fù)星凱特的抗癌藥—阿基侖塞注射液暫時無緣醫(yī)保了。
阿基侖塞注射液，商品名又稱“奕凱達”，這款CAR-T細胞免疫療法神藥之所以博人眼球獲得關(guān)注，要從今年6月說起。
據(jù)報道，陳女士，一名癌癥患者，一針“神藥”之后就把體內(nèi)的癌細胞“清零”，不過治療價格也令很多人望而卻步，一針就要120萬元。
于是，很多患者寄希望能通過醫(yī)保報銷來降低治療費用。在8月公布的《2021年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整通過初步形式審查的申報藥品名單》中，奕凱達赫然在列。
但直到談判最后一天，復(fù)星凱特遲遲未現(xiàn)身。
CAR-T最終無緣醫(yī)保，雖然結(jié)果不盡人意，但也在情理之中。一方面，我國基本醫(yī)保具有廣覆蓋、低保障的特征，短期內(nèi)不可能為全部天價高值藥埋單。另一方面，抗腫瘤藥物研發(fā)周期長、費用成本居高不下，降價對藥企而言也是件艱難無比的事。
為更好地擴大藥品的可及性和可支付性，未進入醫(yī)保目錄的CAR-T療法產(chǎn)品迫切需要在醫(yī)保市場之外探索出路。
實際上，就在11月10日，復(fù)星凱特的CEO黃海、負責(zé)準(zhǔn)入工作的COO齊淵元雙雙出現(xiàn)在鎂信健康四周年慶典上。
正是看準(zhǔn)商保作為支付方背后龐大的客戶資源優(yōu)勢，今年6月和9月分別獲批上市的CAR-T療法藥品奕凱達及藥明巨諾的倍諾達頻頻牽手第三方平臺與各大保險公司展開合作。
各大險企也爭相向醫(yī)藥領(lǐng)域開疆拓土。今年6月底，復(fù)星凱特的阿基侖賽注射液剛上市，平安人壽就在市場上率先響應(yīng)。
2021年7月，平安人壽推出CAR-T專屬的“細胞免疫療法（A款）醫(yī)療保險”，作為獲客產(chǎn)品搶占市場先機。緊接著，平安健康險在“特定藥品費用醫(yī)療險”的藥品清單中將CAR-T治療納入其中。
復(fù)星聯(lián)合健康緊隨其后，在7月中旬針對超越保2020的院外特藥清單拓展了CAR-T藥品。
眾安保險也在9月對公司4款核心醫(yī)療險產(chǎn)品院外特藥清單進行擴展升級，把CAR-T療法納入百萬醫(yī)療險的報銷范圍。
日前，聚焦CAR-T高額費用難題，泰康人壽專門推出“綠通（CAR-T）版”高端醫(yī)療服務(wù)計劃……
此外，今年下半年上線的一批惠民保，例如北京京惠保、湖南愛民保、蘇惠保2022版、山西晉惠保等的特藥報銷清單中，也都出現(xiàn)了CAR-T藥品的身影。
事實上，尋求商保作為支付手段的創(chuàng)新藥遠遠不止CAR-T療法藥品。自2015年藥品審評審批制度改革以來，一大批創(chuàng)新藥企在資本加持下扎堆冒出。截至2020年，中國在研管線創(chuàng)新藥數(shù)量位居全球第二，市場預(yù)計未來5年國內(nèi)將有近400款創(chuàng)新藥上市。
經(jīng)過漫長的研發(fā)，創(chuàng)新藥上市后往往價格高昂，單純依靠患者自費，難以打開更大的市場。盡管我國醫(yī)保支付逐步往專利藥領(lǐng)域傾斜，但目前創(chuàng)新藥在醫(yī)保支付中占比仍有限。數(shù)據(jù)顯示，2020年，醫(yī)保專利創(chuàng)新藥支出金額370億元，僅占醫(yī)保藥物總支出的5%。
“創(chuàng)新藥的支付問題如無法解決的話，再過3到5年，可能會有80%的創(chuàng)新藥企出現(xiàn)倒閉”業(yè)內(nèi)人士介紹。在藥企強烈的合作意愿之下，健康險正積極融入其中并作為參與方建立支付通道。
02
“藥物+保險”模式陷窘境：賠付率低、可持續(xù)性差，難以徹底解決問題
整體來看，目前特藥險、中端醫(yī)療險及城市定制型商業(yè)醫(yī)療險已經(jīng)成為負擔(dān)腫瘤特藥的一股新勢力。
以特藥險為例，2019年以來，相關(guān)產(chǎn)品已不下40款。例如，2019年6月，友邦保險聯(lián)合微醫(yī)、鎂信健康共同推出一款單病種保險產(chǎn)品“守護麗人醫(yī)療險”。近期，天安人壽又推出的一款全球特藥險。
特藥險家族擴容的同時，百萬醫(yī)療險也紛紛納入特藥保障，并將此視為同質(zhì)化競爭下構(gòu)建產(chǎn)品優(yōu)勢的最主要手段。例如平安健康險旗下“抗癌衛(wèi)士”升級，將特定惡性腫瘤藥品費用保險金責(zé)任列入可選項。
此外，2020年興起的城市定制型商業(yè)醫(yī)療險更是成為負擔(dān)特藥的保險界“頂流”。據(jù)統(tǒng)計，已上線的140款城市定制型商業(yè)醫(yī)療險中，至少110款產(chǎn)品提供了特藥保障，占比近8成。
盡管以上這些產(chǎn)品切中市場痛點、發(fā)展迅速，但也有業(yè)內(nèi)人士提出質(zhì)疑。爭議主要集中在三方面：一是賠付率普遍較低；二是可持續(xù)發(fā)展問題；三是第三方服務(wù)平臺的價值問題。
從目前已經(jīng)公布的城市定制型商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品理賠數(shù)據(jù)來看，特藥目錄內(nèi)的藥品，存在部分藥品出險使用率很高而個別產(chǎn)品幾乎無理賠的情況。
眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格表示，惠民保的一大特色是特定藥品保障，把一些高價抗癌藥納入報銷范圍，但目前很多惠民保產(chǎn)品涵蓋的特藥數(shù)量大多在20-35種，不能覆蓋所有高發(fā)重疾。
以參保人數(shù)高達470萬的杭州西湖益聯(lián)保為例，半年過去28種特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥賠付金1232.19萬元，在賠付案件中占比不到2%。
“特藥理賠發(fā)生率較低，從一定程度上反映出特藥服務(wù)在惠民保項目中適用性并不高”。
這類保險產(chǎn)品的可持續(xù)性也遭受質(zhì)疑。2020年9月，黏多糖貯積癥Ⅱ型的特效藥——海芮思獲批上市，2021年3月就被納入蘇惠保保障目錄。但今年10月開始發(fā)售的2022年版蘇惠保中，海芮思已經(jīng)被調(diào)出目錄，相關(guān)患者無法再享受相關(guān)藥品服務(wù)。
03
面對風(fēng)控難題，單純作為支付通道的商業(yè)健康險，難成藥企規(guī)?；Ц斗?/p>
對于相關(guān)患者而言，迫切需要解決高值藥的支付問題；
對于藥企和第三方平臺而言，迫切需要通過完善支付手段解決藥品的成本和利潤問題；
對于險企而言，面對愈發(fā)內(nèi)卷的市場競爭，迫切需要通過差異化的服務(wù)內(nèi)容構(gòu)建護城河……
三方的需求都是真實地、急切的，事實上，在過去幾年，相關(guān)各方的合作也確實推動了很多保險產(chǎn)品的創(chuàng)新，但根本的矛盾始終沒有解決。
保險公司始終希望自己能少出險少賠付，而藥企希望保險能多出險，自己可以多賣藥。一些“天然”的矛盾點，使得機構(gòu)之間的合作更像是一場零和博弈，看上去并沒有那么“美麗”。
在傳統(tǒng)的保險產(chǎn)品中，健康告知像一張“篩子”過濾了“非健康體”，而現(xiàn)在很多的普惠型健康險產(chǎn)品中，都允許帶病體投保，這意味著保險公司如何控制風(fēng)險極為重要。
雖然不少藥企給出疾病管理方案來控制用戶風(fēng)險，以降低保險公司顧慮，然而，疾病管理的有效性也有待檢驗。從目前市場上提供慢病管理工具的公司的發(fā)展情況來看，用戶依從性很不確定，同時效果很難衡量，因此，憑疾病管理來預(yù)估未來產(chǎn)生并發(fā)癥的可能，對保險公司來說仍是個不小的困難。
2019年泰康在線推出的“藥神?！た拱┨厮幈Ｕ嫌媱潯?，其特藥責(zé)任中涵蓋已上市腫瘤靶向藥物及免疫治療藥物，且對自費藥提供100%報銷。今年8月，有淋巴瘤出險患者申請使用CAR-T治療，泰康在線賠付高達240萬元。但在市場不少公司以商業(yè)保險可以賠付CAR-T作為噱頭大肆宣傳時，泰康在線的表現(xiàn)卻非常低調(diào)。
波士頓咨詢《中國腫瘤特藥支付報告》數(shù)據(jù)也顯示，目前商保對腫瘤特藥的支付作用依然較小——2019年，健康險為腫瘤特藥承擔(dān)的支出占腫瘤特藥市場5%，占商業(yè)健康險年賠付額僅1%。
很明顯，短時間內(nèi)，尚難以有效實施風(fēng)控的商業(yè)健康險仍難以成為藥企創(chuàng)新藥高值藥的規(guī)模化支付方。但留給商業(yè)保險公司的時間、空間或許也不是很多了，就在今天，消息傳來，曾屢屢登上熱搜的70萬元一針的天價藥以及另外兩款適用罕見病的藥物都被正式納入醫(yī)保，據(jù)媒體報道，藥企為能進入醫(yī)保，也給出了非常有誠意的價格。
越來越多的罕見病用藥被納入社保，商保還在糾結(jié)，社保已經(jīng)要跟上了。