原標(biāo)題：醫(yī)保談判渤健現(xiàn)身、復(fù)星缺席信號：“70萬一針”罕見病藥存希望，“百萬腫瘤神藥”被拒？
本報記者崔笑天 北京報道
為期三天的國家醫(yī)保談判落幕，“百萬腫瘤神藥”缺席。
所謂“百萬腫瘤神藥”，指的是復(fù)星凱特的阿基侖賽注射液，其定價120萬元/袋。阿基侖賽于今年6月獲批上市，用于復(fù)發(fā)難治的大B細胞淋巴瘤患者的末線治療，有望使患者達到完全緩解，是國內(nèi)首款使用CAR-T技術(shù)的細胞療法。
頂著諸多光環(huán)，又稱得上是“天價”，因此自問世以來，阿基侖賽注射液就收獲了無數(shù)關(guān)注與討論。今年6月，阿基侖賽注射液出現(xiàn)在通過國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整初步形式審查的藥品名單之中，這讓不少人滿懷期待，這款藥品會不會出現(xiàn)在醫(yī)保談判桌前？是否會降價進入醫(yī)保？
但《華夏時報》記者在現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)，為期三天的醫(yī)保談判期間，并未有復(fù)星凱特的代表出現(xiàn)。國家醫(yī)保局12日表示，阿基侖賽注射液通過了初步形式審查，但并未進入醫(yī)保目錄談判環(huán)節(jié)。
與此相對應(yīng)的是，跨國藥企渤健卻攜多款罕見病藥物，現(xiàn)身談判現(xiàn)場，其“70萬一針”的諾西那生鈉注射液，也在初步審查名單之中，這給了罕見病群體希望。
“以價換量”對CAR-T不靈了？
通過初步形式審查之后，藥品需要接受包括經(jīng)濟性等方面的嚴格評審，國家醫(yī)保局會組織藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)保等方面的專家，對這些藥品從安全性、有效性、經(jīng)濟性、創(chuàng)新性、公平性等5個維度逐一進行評審打分。通過了這些評審的藥品才能參加談判。
那么，為何阿基侖賽注射液被醫(yī)?！熬苤T外”？
120萬一袋的價格或是主要因素。一直以來，基于“?；尽钡亩ㄎ唬t(yī)保對于納入高值藥態(tài)度謹慎。在對《2021年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》的解讀中，國家醫(yī)保局即強調(diào)：“我國還是一個發(fā)展中國家，基本醫(yī)?；I資很有限，2020年居民醫(yī)保人均籌資只有800元左右，其中三分之二還來源于財政補助，因此必須牢牢把握‘保障基本’的制度定位，重點將臨床價值高、價格合理、能夠滿足基本醫(yī)療需求的藥品納入目錄。在今年的調(diào)整中，我們將繼續(xù)嚴格把握有關(guān)標(biāo)準、條件，也請社會和申報企業(yè)保持合理預(yù)期?！?/p>
而醫(yī)保談判重在“以價換量”，企業(yè)通過降價，換得終端需求放量。但目前阿基侖賽注射液價格降不下來，產(chǎn)能又提不上去，這就導(dǎo)致其進入醫(yī)保難度很大。
先看價格，阿基侖賽注射液采用CAR-T技術(shù)，高度個體化、定制化，成本居高不下。它需要用患者的自體細胞制備，先由醫(yī)療機構(gòu)采集患者的外周血淋巴細胞，再送往藥企，藥企通過基因修飾技術(shù)改造T細胞，并進行擴增生產(chǎn)，最終回輸給患者?？梢哉f，一個患者就是一個批次，難以通過大規(guī)模量產(chǎn)降低成本。
據(jù)興業(yè)證券(8.840, -0.04, -0.45%)研報數(shù)據(jù)，制備一份CAR-T細胞的成本約在20-50萬元。在整個生產(chǎn)流程中，占用成本最多的是培養(yǎng)及轉(zhuǎn)導(dǎo)CAR-T所用的培養(yǎng)液、質(zhì)粒、核酶、病毒載體等耗材，占用了總成本的約49-51%。
再看產(chǎn)能，利用患者自體細胞制備CAR-T產(chǎn)品，往往需要耗時2-4周，并且由于癌癥患者體內(nèi)淋巴細胞計數(shù)低，進行T細胞的擴增與生產(chǎn)難度大，存在失敗風(fēng)險。目前，復(fù)星凱特10000平方米的CAR-T產(chǎn)業(yè)化生產(chǎn)基地已在張江創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)基地建成并正式啟用，其CEO黃海曾在9月的一次媒體沙龍上對媒體表示：“目前（產(chǎn)能）還不到1000，將來我們希望達到5000以上的產(chǎn)能?！?/p>
并且，阿基侖賽注射液的使用也需要非常謹慎。因為患者輸注后可能出現(xiàn)較強的不良反應(yīng)。有業(yè)內(nèi)人士在接受本報記者采訪時表示，根據(jù)兩個在美國已經(jīng)上市的產(chǎn)品和一些目前在臨床試驗中在研的產(chǎn)品數(shù)據(jù)，其有可能引發(fā)細胞因子風(fēng)暴（CRS）這種炎癥，或者是像神經(jīng)毒性這些副作用。此外，還會引發(fā)腫瘤溶解綜合征、血細胞減少、感染，低免疫球蛋白血癥及乙肝病毒激活等不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)有可能致命。
因此，國家正在不斷完善對CAR-T產(chǎn)品的監(jiān)管。今年9月，藥審中心（CDE）發(fā)布《CAR-T產(chǎn)品申報上市臨床風(fēng)險管理計劃技術(shù)指導(dǎo)原則（征求意見稿）》（下稱《原則》），以提高企業(yè)研發(fā)和申報的規(guī)范性，確保產(chǎn)品上市后安全性風(fēng)險可控。
在第五部分中，《原則》明確，需要藥企對醫(yī)療機構(gòu)進行評估和認證，對于細胞采集、CAR-T產(chǎn)品回輸、患者回輸后的監(jiān)測、不良反應(yīng)的識別和處理等環(huán)節(jié)需要培訓(xùn)，還要確保擬使用患者的身份信息與產(chǎn)品的患者標(biāo)識一致，避免產(chǎn)品混淆和誤用。
被醫(yī)保拒絕之后，阿基侖賽注射液的支付方在哪里？只能依靠患者自費嗎？答案或許是商保。黃海表示，已有商業(yè)保險和城市定制險覆蓋阿基侖賽，包括平安人壽、平安健康、復(fù)星聯(lián)合健康等，以及北京、湖南、蘇州等部分地區(qū)的惠民保。
“70萬一針”罕見病藥迎來希望？
與阿基侖賽注射液缺席的失望不同，跨國藥企渤健11日悄然現(xiàn)身本次醫(yī)保談判，給了罕見病群體一個“小驚喜”。
據(jù)此前公示的通過國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整初步形式審查的藥品名單，渤健共有三款藥品入圍，分別是富馬酸二甲酯、氨吡啶和諾西那生鈉。
這三款均為罕見病藥品，前兩者用于治療多發(fā)性硬化（MS），在年內(nèi)剛剛獲批上市，后者治療脊髓性肌萎縮癥（SMA）。據(jù)現(xiàn)場媒體報道，渤健代表于早上9點多入場談判，中途又匆匆出場，換了一名同事進場談判，直到12點30分才離場。
渤健在場內(nèi)待了接近3小時，這遠超其余藥企約1小時的入場時間，足見談判之膠著。但無論如何，渤健能坐在談判桌前，已經(jīng)算是一大進步。去年，其諾西那生鈉即通過了初步形式審查，但由于價格過高，并未進入醫(yī)保目錄談判環(huán)節(jié)。諾西那生鈉在國內(nèi)的定價為每支69.7萬元，患者在第一年內(nèi)需要注射6支，之后每4個月注射1支。
一位三甲醫(yī)院的神經(jīng)科醫(yī)生曾告訴《華夏時報》記者，諾西那生鈉是目前國內(nèi)唯一獲批上市的針對性治療藥物，對患者意義很大，被稱為救命藥。但是由于價格昂貴，在他的患者中，僅有1%-2%可以負擔(dān)的起。
今年年初，通過患者援助計劃，諾西那生鈉的年費用有所降低，這也被業(yè)內(nèi)解讀為進入醫(yī)保的“誠意滿滿”。患者首年用藥，年費用從原有的約140萬元降至55萬元，之后每年費用從原有的約105萬元降低至55萬元，降幅在50%-60%。
而渤健談判的另外兩款藥品——富馬酸二甲酯、氨吡啶用于治療多發(fā)性硬化，可在臨床聯(lián)合用藥，富馬酸二甲酯側(cè)重減少患者復(fù)發(fā)，延緩疾病進展，氨吡啶主要用于改善患者的下肢運動功能障礙，短期改善步行能力。
與上述諾西那生鈉不同，富馬酸二甲酯非特效藥，主要用于減輕疾病復(fù)發(fā)的頻率和嚴重程度，因此價格也較為“親民”。一盒56粒的富馬酸二甲酯（240 mg），定價約在11000元左右，渤健還推出了買一贈一的患者援助計劃，年費用在10萬元左右。
并且，富馬酸二甲酯也有不少競爭對手。比如諾華的芬戈莫德、西尼莫德，賽諾菲的特立氟胺，拜耳的重組人干擾素β-1b。而醫(yī)保也已經(jīng)納入了部分藥品，比如諾華的兩款（2020年納入），以及賽諾菲的特立氟胺（2019年納入）。不過后者需要在今年續(xù)約，據(jù)悉，賽諾菲的代表也在11日出現(xiàn)在了談判現(xiàn)場。
病痛挑戰(zhàn)基金會脫髓鞘項目負責(zé)人楊啟慧曾告訴《華夏時報》記者，國內(nèi)這幾款多發(fā)性硬化藥品年費用相差不大，均為10萬元左右。但諾華與賽諾菲的藥品進入醫(yī)保以后，患者可及性大大提升，以北京地區(qū)的患者為例，其每年自付費用僅為2萬元左右。由此可以看出，渤健的富馬酸二甲酯及氨吡啶能否進入新版醫(yī)保目錄，將是這兩款新藥在國內(nèi)會否迅速放量的關(guān)鍵。
據(jù)新華社消息，國家醫(yī)保談判的結(jié)果有望于11月底公布，對于渤健攜罕見病新藥能否順利贏得醫(yī)保買單，價格降幅又有多大，本報記者將持續(xù)關(guān)注。